hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres???

hyperphagie:trouble alimentaire 3

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èIntention positive, parties et recadrage.

Une étape importante dans la résolution d’un trouble du type hyperphagie est la mutation cognitive qui concerne le symptôme. Tout comportement a une fonction en lui-même et est orienté vers une intention positive. On met en place un comportement ou une compulsion à un moment où, pour s’adapter à la réalité de ce que l’on vit, on n’a pas de meilleure solution à disposition. L'hyperphagie par exemple fait généralement horreur à la personne qui en souffre. Elle est donc souvent assez loin de considérer un fondement positif au phénomène.

On peut considérer l'être humain comme une boule aux multiples facettes. Ces facettes, parties existent et évoluent en inter-relation pour construire et développer une personnalité. Comme expliqué plus haut, le trouble alimentaire s'accompagne de phénomènes dissociatifs. La partie "hyperphage" est dissociée des autres parties de la personnalité. C'est pour cela qu'on entend souvent, dans le cadre des comportements alimentaires, des réflexions du type : "C'est comme si une partie de moi...", "je deviens quelqu'un d'autre"... La partie est dissociée, donc incontrôlable et inaccessible. Reconnaître une intention positive à la partie qui met en place la boulimie, c’est l’accepter, l’intégrer c’est-à-dire la réassocier. Si il n’y a plus mise à l’écart, dissociation, un dialogue devient possible. On peut alors réintroduire ou construire un dialogue interne entre les différentes parties et la construction de nouvelles solutions.

Dans de nombreux cas, la dissociation pérennise, entretient le trouble et crée la difficulté thérapeutique : on ne communique pas ou peu avec la partie concernée, possédant les solutions. Rétablir le contact avec la «partie incontrôlable et compulsive» suffit souvent à résoudre le trouble. « Reconstruite », en contact avec sa totale intégrité, la personne trouve en elle les moyens et ressources de remettre en cause le trouble, de générer de nouvelles solutions respectant l’intention positive de départ mais adaptées au bien-être (ce que l'on nomme recadrage). L’hypnose ericksonienne est un outil privilégié de cette reconstruction et de ce changement. Le conscient en recul, on a accès à ces parties inconscientes, on peut les mobiliser et les guider en leur offrant les outils de cette restructuration interne.

Anesthésie et/ou engourdissement des émotions

Tout thérapeute qui se respecte ayant travaillé sur des structures obsessionnelles sait ne pas « tomber dans le panneau » de l’obsession. La focalisation sur un sujet a pour vocation principale de neutraliser d’autres problèmes qui seraient plus déstabilisants. Il ne s’agit pas ici de dire que la personne fait « exprès », mais qu’elle a mis en place une stratégie inconsciente de défense. La compulsion et d’un point de vue général, le trouble alimentaire constituent souvent un anesthésiant d’affects négatifs. Plutôt que de se laisser déborder par tristesse, anxiété, colère, ennui, angoisse de séparation … une partie de la personne préfère se focaliser sur l’alimentaire (on aborde ici les phénomènes dissociatifs évoqués dans un autre paragraphe). Le moment de la crise est d’ailleurs présenté comme un moment de calme, d’engourdissement… Les émotions négatives et plus particulièrement la peur qu’elles viennent à déborder sont fréquemment un déclencheur de la crise et du trouble alimentaire.

Dans l'hyperphagie, la crise ou compulsion alimentaire est donc un moyen d'adaptation à une réalité qui est perçue comme insurmontable.

1) Une bonne partie des personnes souffrant d'hyperphagie ont conscience de cette anesthésie et de ces stratégies de protection. ce sont des personnes-artichaud, coeur tendre protégé par une enveloppe plus volumineuse, sorte de carapace. Elles ont connu une perte de contrôle (ou perçue comme telle) et n’ont pas envie que cela se reproduise.

2) D’autres personnes n’ont pas conscience de l’aspect protecteur de ce trouble, considérant la compulsion comme une partie noire d’elle-même, quasi démoniaque qui les posséde. Ces personnes n’établissent pas de lien entre prise alimentaire et difficulté à contrôler leur vie émotionnelle. Plus rigoureuses, sévères avec elles-mêmes, elles ne s’autorisent que peu de plaisir, d’où la perte de contrôle alimentaire, recherche d’un moment anesthésiant et… agréable.

3) On trouve également des cas d’hyperphagie chez des mères de famille de 45, 50 ans dont les enfants ont quitté le giron familial. La mari est absent, elles vivent peu en tant que femme : ayant perdu leur unique statut, celui de mère dans lequel elles s’étaient fortement investies, elles comblent le vide avec un plaisir personnel, alimentaire.

Contrôle, anesthésie, plaisir, compensation, le trouble alimentaire trouve donc sa place en apportant une stratégie d’adaptation à un système et un mode de vie émotionnels inadaptés au bien-être.

Petit panorama psychologique

Contrairement aux personnes souffrant de boulimie et a fortiori à celles souffrant d’anorexie, les personnes qui consultent pour hyperphagie sont assez souvent disponibles et souriantes. Elles maintiennent une distance relationnelle assez importante. Cette distance de sécurité, révélatrice d’une insécurité relationnelle est importante. On peut d’ailleurs se demander si le poids ne constitue pas, spatialement, une sorte d’ »air bag » relationnel. Le yoyo effectué lors des tentatives de régime témoigne d’ailleurs de cette zone de sécurité subjective, en rapport avec le poids : la personne ne peut perdre de poids au-delà ce seuil sous peine d’être fragilisée, en danger. On voit là la difficulté de traitement de ce type de difficulté : le problème (être en surpoids) est également une solution (se protéger, se faire plaisir…).

Là où il y avait « acorporalité » dans l’anorexie, on peut parler ici plutôt d’atténuation : les vètements sont souvent amples, asexués, sans recherche particulière sauf d’être dissimulé. Cette atténuation, sorte d’auto-censure, est également présente dans les échanges ou tout est modéré, positif comme négatif, agréable ou désagréable.

Un contexte familial de dévalorisation (personnelle ou en comparaison vec un autre membre de la famille), climat douloureux, est fréquemment à l’origine de ces mécanismes. Si elles ont vécu des brimades, vexations, entre autres au sujet du poids, ces personnes dégagent plutôt de la tristesse de ce sentiment d’injustice, non de la colère. Un état dépressif est d’ailleurs assez souvent concomitant.

C’est un peu ici le cas du bouc émissaire, qui développe une énergie considérable pour obtenir la reconnaissance et en faisant cela s’oublie, s’efface complètement en tant qu’individu : loyauté, hyperempathie, docilité voire compromission... Mais rien n’apporte ce qui est attendu. Ceci crée une atmosphère chronique d’insatisfaction, d’auto-dévalorisation et de tristesse.

La personne hyperphage est souvent le « paratonnerre » de la famille, endossant les insatisfactions parentales, établissant fréquemment un lien très fort avec la maman. Cette relation la rend dépendante d’une reconnaissance qui n’arrive pas.

Ces éléments génèrent une basse estime de soi, sentiment de ne pas être capable, de ne pas être à la hauteur. Alors à quoi bon ? Autant manger.

Séparation et dépendance

Présent à des degrés divers dans la boulimie, l’angoisse de séparation est définie arbitrairement comme survenant avant l’age de 18 ans. Mais ses caractéristiques essentielles peuvent se prolonger, évoluer et se rencontrer chez l’adulte, entre autres avec la personnalité dépendante. Dans certains cas, ces deux entités participent à la construction d'un trouble alimentaire.

èL’angoisse de séparation : outil nécessaire du développement de l’enfant .

Avant d’aborder le trouble Angoisse de séparation, il convient de décrire ce que l’on nomme Angoisse de séparation développementale : l’angoisse de séparation est un repère fondamental et nécessaire dans le développement d’un enfant. Il est le révélateur de l’attachement :

- Deux premiers mois : le bébé recherche les stimulations sensorielles, qui l’apaisent.

- Trois à six mois : peur de la solitude. Le nourrisson est apaisé par une présence, quelle qu’elle soit.

- A six, sept mois : l’attachement se personnalise, devient sélectif. Il y a les familiers qui apaisent et les étrangers qui inquiètent ou font peur.

L’angoisse de séparation développementale est donc une étape importante, dans le sens où elle permet et révèle de nouvelles compétences :

- Discrimination, capacité de comparaison

- Différenciation, personnalisation des réponses émotionnelles selon la situation et les informations perçues.

- L’attachement met en place un réseau de stabilité, de confiance qui stimulent l’envie de découverte à partir de la base maintenant connue et différenciée.

Différence avec le trouble Angoisse de séparation, traité plus loin, l’angoisse de séparation développementale va disparaître peu à peu. A 18 mois, les séparations vont être mieux tolérées : la maman ou la figure d’attachement va rester réelle, vivante, bien qu’absente, grâce à une représentation mentale qui s’élabore.

Ainsi peuvent s’enchaîner, développement des compétences sociales, accès à la culture, aux divers apprentissages jusqu’à la conquête de l’autonomie.

L’angoisse de séparation développementale est donc la première étape, naturelle et nécessaire de tout apprentissage.

èL’angoisse de séparation en tant que trouble .

Anxiété excessive lorsque l’enfant ou l’adolescent est séparé des personnes auxquelles il est attaché.

Trois séries de signes (Mouren-Simeoni et coll.) :

1) Détresse

Détresse (pleurs, colères, angoisses jusqu’au trouble panique) lors de la séparation, pour le jeune enfant mais aussi lorsque la séparation est imminente lorsque l’enfant peut anticiper, prévoir ou appréhender.

Selon l’âge, les manifestations somatiques sont diverses :

- chez l’enfant : nausées, maux de tête, maux d’estomac

- chez l’adolescent : palpitations, tremblement, sensations d’évanouissement, gêne ou oppression respiratoire, …

L’accessibilité aux proches et surtout à la mère est le souci de chaque instant. Les enfants restent au plus proche de leur mère ou prennent régulièrement et systématiquement des informations sur sa présence.

Conséquemment, l’enfant paraît souvent capricieux, exclusif ou colérique mais peut également, par peur de la séparation adopter une attitude sérieuse, obéissante, toujours tournée vers le plaisir de l’entourage.

2) Rumination, préoccupations morbides

Les craintes de l’enfant portent essentiellement sur sa famille ou sur lui-même (maladies, accidents, agressions, rapt, terreurs nocturnes tournant autour de la séparation, de la mort…).

Ces peurs peuvent, avec l’adolescence se transformer en obsessions ou prendre la forme d’une anxiété généralisée, plus diffuse mais souvent morbide.

3) Nostalgie et désir de réunion familiale

Malaise lors de l’éloignement, pensée obnubilée par des images de retrouvailles, …

Schématiques, ces trois séries de signe sont bien sûr présentes à des degrés divers selon l’enfant. De manière constante et diffuse, de manière sporadique mais aigüe, le trouble angoisse de séparation peut prendre de nombreux visages.

èAngoisse de séparation selon le DSM III-R.

A. Anxiété excessive concernant la séparation d’avec les personnes auxquelles l’enfant est attaché, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :

(1) Peur irréaliste et persistante d’un danger possible menaçant les personnes auxquelles l’enfant est principalement attaché, ou peur que celles-ci partent sans revenir.

(2) Peur irréaliste et persistante qu’une catastrophe imminente ne sépare l’enfant d’une des personnes auxquelles il est principalement attaché : par exemple, l’enfant va se perdre, être kidnappé, victime d’un accident…

(3) Réticence persistante ou refus d’aller à l’école afin de rester à la maison ou auprès des personnelles auxquelles il est principalement attaché.

(4) Réticence persistante ou refus d’aller dormir sans être près d’une personne à laquelle il est principalement attaché, ou d’aller dormir en dehors de la maison.

(5) Evite systématiquement de rester seul à la maison, notamment s’agrippe et suit comme une ombre les personnes auxquelles il est principalement attaché.

(6) Rêves angoissants répétés à thème de séparation.

(7) Plaintes somatiques (par exemple : maux de tête, douleurs abdominales, nausées, vomissements) très souvent les jours d’école,, ou en d’autres occasions quand il y a anticipation d’une séparation d’avec les personnes auxquelles l’enfant est particulièrement attaché.

(8) Signes ou plaintes répétitives d’une angoisse extrême lors d’une séparation anticipée de la maison ou d’avec une personne à laquelle l’enfant est principalement attaché. Par exemple : crises de colère ou pleurs, demandes pressantes aux parents de ne pas partir.

(9) Plaintes à répétition, témoignant d’une angoisse extrême quand l’enfant est séparé de la maison ou d’avec les personnes auxquelles il est principalement attaché. Par exemple : veut retourner à la maison, a besoin d’appeler les parents quand ceux-ci s’absentent ou quand il n’est pas à la maison.

B. Durée de la perturbation : au moins deux semaines

C. Survenue avant l’âge de dix-huit ans

D. Ne survient pas exclusivement au cours de l’évolution d’un trouble envahissant du développement ou d’un trouble psychotique.
On constate une forte angoisse de séparation entre autres chez les personnes souffrant de boulimie et en age de s'autonomiser, qui partent faire des études, trouvent un travail ou s'installent en couple. La personne a quitté le système mais en souffre. La compétition se continue à distance et les crises peuvent être également un moyen indirect pour certaines de retrouver un contact avec la famille nourricière ou de la contrôler à distance (lorsque le trouble est connu). Les crises peuvent également constituer un moyen de se replonger dans ce système auquel elles pensent avec nostalgie et dont le trouble alimentaire constitue une réminiscence. L'angoisse peut être également générée par la séparation du père et du foyer si il y avait une atmosphère de concurrence mère-fille. La jeune fille n'est plus au contact de son père, ne contrôle plus la situation de rivalité.

èPersonnalité dépendante .

Le terme de dépendance affective, à la mode, ne répond à rien de précis. Le terme de personnalité dépendante, décrit par le DSMIV correspond assez souvent à un continuum de l’angoisse de séparation et se révèle assez souvent dans les troubles alimentaires.

Il peut se définir ainsi :

- Besoin général et excessif d’être pris en charge

- Comportement soumis et « collant »

- Peur de la séparation

- Apparition au début de l’âge adulte

- La dépendance peut se révéler dans un couple, mais aussi dans le rapport à un ami, un membre de la famille…

- Pour répondre au diagnostic de personnalité dépendante, il faut répondre à 5 des critères suivants :

1. Le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui.

2. Le sujet a besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie.

3. Le sujet a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation.

4. Le sujet a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie).

5. Le sujet cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de se porter volontaire pour faire des choses désagréables.

6. Le sujet se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller.

7. Lorsqu’une relation proche se termine, le sujet cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin.

8. Le sujet est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul.
On retrouve dans la définition de la personnalité dépendante de nombreux éléments présentés plus haut pour l'hyperphagie. Cette dimension "dépendante" est à considérer avec attention et la remise en cause de l'hyperphagie correspond assez souvent à la résolution de ces différents points et à l'acquisition des compétences qui correspondent : avoir la capacité de choisir, prendre ses responsabilités, exprimer son désaccord, s'affirmer, avoir confaince en soi, ...

Hyperempathie

Il convient tout d'abord avant de définir le néologisme d'"hyperempathie", de présenter le terme d'"empathie" : « L’état d’empathie, ou la qualité d’être empathique, consiste à percevoir avec précision le cadre de référence interne de l’autre, les composantes émotionnelles et les significations qui s’y attachent, comme si on était la personne elle-même mais sans perdre de vue le « comme si ». Donc, cela signifie saisir la douleur ou le plaisir de l’autre comme l’autre les ressent et en percevoir les causes comme lui les perçoit, mais sans jamais perdre de vue que c’est comme si j’étais affligé ou réjoui etc… Si l’on perd la qualité de ce « comme si », l’état est celui d’identification. » Rogers, 1959

L’hyperempathie, c’est donc être absorbé par les autres, le monde extérieur, en s’oubliant soi-même. Trop tourné vers l’autre la personne »hyperempathique » se perd. Il y a là un déséquilibre. Elle ne peut se distancier, ne peut se détacher. Le trouble alimentaire trouve là une fonction adaptative : J’EXISTE
1) Grâce à l’alimentaire, la personne retrouve un corps une intériorité, des repères dedans-dehors, une limite moi-les autres. Ce sentiment d’exister est également généré par l’activité des sens (goût, odorat, toucher, sensation de ventre plein…), même si elle est basique.
2) Grâce à l’alimentaire, la personne trouve l’occasion de s’affirmer contre l’avis, les dogmes ou injonctions de son entourage, opposition que l’on peut retrouver d’ailleurs dans d’autres domaines de vie.

Il est à noter que les familles des personnes souffrant de troubles alimentaires présentent fréquemment un défaut d’empathie et s’inscrivent donc souvent à l’inverse. Il y a donc là encore opposition.

Ces différents chapitres témoignent ici des ambiguïtés, conflits, contradictions qui mène au trouble : on a là une personne insécurisée, qui craint d’être envahie par le monde extérieur, tout en vouant sa vie à ce même monde extérieur, dépendante et inséparable de ce même univers. Complexité du système, des enjeux relationnels qui posent la nécessité de poser les limites de ce qui est interne, de ce qui est externe pour construire une évolution sécurisée et adaptée au bien-être de la personne souffrant de troubles alimentaires.

Boulimie et interaction

La boulimie génère assez fréquemment une approche multi-dimensionnelle : on se penche sur les cognitions (pensées, représentations…), sur les comportements (relationnels, alimentaires…), sur les émotions (tristesse, ennui, culpabilité…). Ce type d’approche peut suffire à résoudre le trouble. Dans les cas les plus difficiles à traiter, la nécessité apparaît de changer de cadre, de se mettre dans une position « meta » et d’observer comment s’organise le trouble. On étudie alors le processus d’un point de vue systémique, le système étudié étant alors la personne, les autres, le monde et les interactions qui les mettent en rapport. Le lien vient alors au centre du débat et si son observation permet de résoudre un trouble jusque là ardu à aborder, on peut légitimement penser que les liens et interactions se trouvent au centre du processus.

Le premier lien en thérapie est celui du sujet avec… le thérapeute. Aller voir un psy, c’est déjà courir un risque relationnel, ce que les personnes ayant à souffrir de boulimie ont quelque difficultés voire une impossibilité à faire. Etablir le lien en thérapie, c’est permettre à la personne de mettre en place un espace où quelque chose de différent est possible, de manière sécurisée et bénéfique. La petite fille modèle peut progressivement quitter sa bulle protectrice pour s’engager dans quelque chose de relationnel, ce qui constitue déjà une presque nouveauté pour elle et alors constater qu’il est possible d’établir un lien, de tomber le voile sans pour cela courir un terrible risque. Le premier lien est donc de la responsabilité du thérapeute qui pose le cadre, établit le rapport, sortes de premiers pas dans la construction par le sujet d’un processus relationnel différent, épanouissant et en même temps sécurisé.

Les liens suivants sont externes au cabinet de consultation. Pour montrer l’importance de l’évolution interactionnelle, on peut se pencher sur le retour de personnes qui ont réussi à résoudre leurs difficultés alimentaires. Elles témoignent généralement d’une vie relationnelle qui s’épanouit (confiance, expression de soi, de ses émotions, sensation d’être à sa place, conscience et intégration des signes extérieur d’intérêt, de reconnaissance etc…). Par exemple un sujet qui sent le vide se remplir progressivement au rythme où il renoue des liens avec sa famille, retrouve sa place, son rôle tout en quittant fréquemment celui qui lui avait été attribué artificiellement pour répondre aux vicissitudes de la vie, aux enjeux familiaux…

Les tâches de réflexion qui peuvent être prescrites avec pertinence témoignent de cette importance de la vie relationnelle et de la notion de risque. On avance à tâtons avec par exemple : « Si vous le voulez bien, j’aimerais que vous réfléchissiez à ceci tous les matins : imaginez que vous soyez plus en confiance dans vos relations avec les autres. Quelle serait la plus petite chose que vous feriez ? ». Ici il s’agit d’aborder le changement interactionnel, mais de manière sécurisée, en imagination tout d’abord et également en matière de tout petit pas. L’émotion de la vie en relation doit être abordée sans qu’il y ait éventualité de débordement. Un simple changement minimal.

Ce changement dans la vie relationnelle est rendu difficile par son risque émotionnel (débordement, déception, conflit etc…) mais aussi dans ce qu’il comporte de risque pour le système dans lequel évolue le sujet. Evoluer, c’est également mettre en péril l’homéostasie de la famille par exemple. Les interactions changent, le système peut se sentir menacé dans son écologie. C’est là un danger perçu plus ou moins inconsciemment et les différents liens peuvent bloquer la personne dans son évolution ou la replacer après des progrès dans la situation de départ.

Quelques remarques sur le client qui consulte pour hyperphagie et sur les démarches thérapeutiques à mettre en place.

Il est difficile de parler d’un client imaginaire et non spécifique et d’énoncer des critères qui ne soient pas « schématisants ». Je tente tout de même dans un paragraphe qui n’est bien sur en rien exhaustif.

C’est très agréable de travailler avec des personnes souffrant d’hyperphagie. Il y a rarement un mot plus haut que l’autre, la personne est souriante, coopérante. Ceci s’accompagne en même temps d’une certaine distance et d’une atténuation des phénomènes, autant positifs que négatifs. L’abord est donc facile et en même temps identifier et prendre des informations pertinentes peut se révéler plus ardu. Il convient d’amener la personne hors de cette atténuation et de ces phénomènes plus ou moins dissociatifs pour identifier les émotions et processus internes qui sont en jeu à leur juste valeur et intensité.

La relation thérapeutique va donc être à l’image des relations de la personne, distanciée et sécurisée. Car la vie relationnelle est relativement appauvrie : peu ou pas d’amis, une vie amoureuse insatisfaisante ou inexistante. Et si la personne peut développer par exemple une bonne autonomie professionnelle, la progression émotionnelle, sensorielle et affective se fige : on a donc à la fois un client adolescent ou adulte et en même temps une partie de lui « petit garçon » ou « petite fille » à prendre compte car à l’origine de la solution alimentaire.

Quels éléments communs de processus peut-on mettre en valeur?

- Le vécu d’enfance et d’adolescence est douloureux pour une raison ou une autre : la personne a souvent vécu dans une atmosphère chronique de dévalorisation ou vécu des expériences traumatiques allant dans le même sens. Les sentiments de dévalorisation, d’incompétence, de rejet, de ne pas être aimé, d’être abandonné, d’être coupable, de ne pas être reconnu en tant qu‘individu ou comparativement aux frères et soeurs… sont souvent générés par l’historique de la personne.

Ces sentiments peuvent être réels ou plus ou moins interprétatifs, de l’ordre de l’impression (impression de ne pas être à la hauteur, de ne pas être aimé, etc…). Ces émotions peuvent en générer d’autres : sentiment d’injustice, colère etc… Ce climat dévalorisant peut être renforcé par la prise de poids, qui entraîne de nouvelles brimades, remarques, statut particulier.

- L’hyperphagie correspond assez souvent à un positionnement systémique. La personne subit et devient le « paratonnerre » du couple parental ou de la famille. La quête d’amour, de reconnaissance amène la personne à développer des trésors de loyauté, de docilité également, jusqu’à se placer en position de bouc émissaire ou du moins de porter le symptôme de la famille.

Quelques démarches thérapeutiques qui en découlent :

- Etablir un véritable lien thérapeutique.
- Soigner ou recadrer les empreintes émotionnelles.
- Remettre en cause les croyances dévalorisantes, etc…
- Favoriser les relations interpersonnelles.
- Restaurer et faire grandir la petite file.
- Aider la personne à développer des compétences relationnelles (affirmation de soi, gestion et expression des émotions).
- Rétablir un espace de sécurité relationnelle.
- Aider la personne à prendre progressivement des risques relationnels.
- Permettre à la personne de développer une conscience systémique, interactionnelle et/ou familiale de son problème..
- Accompagner dans la remise en cause les liens de loyauté parentale et à gagner en autonomie.
- Travail sur l’image de soi (éveil aux sensations, apprentissage de la séduction, la sexualité…).
- Ouvrir le champ des possibilités, permettre à la personne de mettre en place d’autres solutions que la prise alimentaire dans la gestion de sa problématique.

trouble alimentaire:anorexie

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anorexie:Définition

Selon les critères actuels du DSM-IV relativement à l’anorexie mentale, toutes les conditions suivantes doivent être respectées :
a) Refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l’âge et la taille)
b) Peur intense de prendre du poids ou de devenir obèse, malgré une insuffisance pondérale.
hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Anorexie3

hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Anorexie3

c) Perturbation dans la manière dont le poids corporel, la forme ou la silhouette est perçue.
d) Influence exagérée du poids corporel ou de la silhouette sur l’estimation de soi.
e) Aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire).

Chiffres

- En France, 0,5 à 1 % des jeunes filles seraient anorexiques.
- Les garçons, beaucoup moins touchés, ne sont pourtant pas exempts de cette difficulté (0,1 %)
- L’anorexie tend à toucher des personnes de plus en plus jeunes (12 à 18 ans pour les débuts du trouble).
- Les deux ages de début du trouble les plus représentés sont 14 ans et 18 ans.
- Dans 8% des cas, l’anorexie touche des adolescentes de moins de 10 ans.
- Le taux de mortalité est de 1% pour les anorexies restrictives et 2 à 4 % pour les anorexies boulimies.
- Au-delà de 10 ans d’évolution, de 5 à 15 % des malades décèderaient, 20 % après 20 ans.
- En l’état actuel des thérapeutiques proposées, 1/3 des anorexiques s’en sortent bien (physiologiquement et psychologiquement). Un 1/3 conserve des anomalies du comportement alimentaire, encore trop de restrictions ou des accès boulimiques, avec un mal-être persistant, une vie affective difficile. Le dernier 1/3 évolue mal, vers une dénutrition grave et une dépression chronique.

Anorexie et anorexie-boulimie

On peut discerner deux types d’anorexie :
wAnorexie restrictive :la personne est très maigre, ne mange pratiquement pas et lutte contre la faim.
wAnorexie-boulimie :la personne alterne restrictions et crises de boulimie. En dépit de ses stratégies compensatoires (vomissement, purgatifs, hyperactivité…) elle est souvent un peu moins maigre.

Au premier abord

hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Anorexie7

L’anorexie apparaît tout d’abord comme une obsession de la minceur. Pour servir cette obsession, les axes principaux vont être un désir inaltérable de perdre du poids, un refus de s’alimenter et des stratégies de contrôle, diverses et sophistiquées.
w L’alimentation devient un calvaire :le jeune est vécu comme un plaisir, alors que la phase d’alimentation est une contrainte, voire une agression.
w Diminution des quantités et choix alimentaires :le régime que s’impose la personne qui souffre d’anorexie est draconien et carencé (pain, féculents, sucres et graisses sont éliminés de l’alimentation).
w Stratégies de contrôle du poids :stratégies d’élimination et d’évitements sont variées (absorption de liquides, de laxatifs, diurétiques, coupe-faim, vomissement, hyperactivité…)

Facteurs de l'anorexie et axes de travail

Si l’on se fonde sur les comportements anorexiques, le premier abord conclut à une insatisfaction corporelle : la personne se trouve trop grosse et décide de maigrir. Dans l'anorexie, la plainte est absente ou orientée vers l'alimentaire qui tient le rôle central. La fonction du thérapeute est de favoriser le déplacement de l'attention et de la réflection vers d'autres éléments structurels, générant le processus pathologique et dont la résolution permettra de dénouer le trouble.
"Un passant rencontre un autre homme, dans la rue. Celui-ci est à quatre pattes, sous un réverbère et semble chercher quelque chose
- Que faites-vous ici, sous ce réverbère. Avez-vous un problème?
- J'ai perdu mes clefs, je les cherche.
Le passant décide d'aider l'homme et se met à quatre pattes pour chercher avec lui. Après quelques minutes de recherches infructueuses, le passant demande à l'homme :
- Arrivez-vous à vous rappeler ce que vous avez fait et où vous étiez quand vous les avez perdues?
- J'étais là bas, répond l'homme, montrant le trottoir opposé, plongé dans la pénombre.
- Mais pourquoi vous achrnez-vous à chercher ici?
- Ici, c'est mieux, il y a de la lumière."
Le trouble alimentaire est généralment très sophistiqué dans sa structure, multifactoriel. Les degrés d'intervention sont donc multiples.
Quelques axes sont présentés ici et seront développés au fil du temps :

è Adolescence : puberté précoce et/ou inattendue(donc souvent non-anticipée par la personne elle-même et le milieu familial) peut constituer un choc important chez une adolescente, à l'origine de troubles du comportement alimentaire. En devenant sexuée, l'adolescente s'expose à différentes perturbations, physiologiques et psychologiques et à un changement de statut, familial et social.
Nul besoin de posséder un doctorat en psychologie pour savoir que adolescence et puberté constituent des étapes importantes du devenir de tout être humain. Dans la genèse du trouble alimentaire, la puberté est souvent une étape importante, étape de perte de repères autant corporels que psychologiques. L’image se brouille.
La graisse pendant l'enfance est distribuée uniformément dans le corps, de manière harmonieuse. Un enfant peut être jugé mignon car présentant un physique « poupon ». A l'adolescence, la graisse vient se situer essentiellement sur le ventre, les cuisses et les fesses, zones sensibles aux effets des hormones (et s'organisant entre autres pour une future maternité). Le corps poupon se transforme en quelque chose de plus hétérogène. Le corps perçu se modifie et se fragmente.
De plus, les adolescentes au moment de la puberté prennent du poids plus vite qu'elles ne grandissent, augmentation bien plus importante que pour les garçons, désynchronisme qui peut accentuer l'intensité du mal-être. Cette évolution normale et naturelle peut être donc être perçue comme une mutation dangereuse et déstabilisante.
hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Balance

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A cette insatisfaction corporelle, rendue réelle par la puberté et perçue comme ingrate se mêle les premières relations sentimentales et donc l’exigence de plaire : conflit entre « je suis grosse » et «c’est nouveau et important pour moi de plaire ». Les changements hormonaux favorisent également une certaine instabilité émotionnelle dont des phénomènes d’impulsivité que l’on retrouve dans les compulsions alimentaires.
Le rôle de l’entourage est alors assez prépondérant. Le papa par exemple, est le premier référent masculin. Sa fille étant enfant, il lui disait peut-être souvent qu’elle était jolie. Mais elle évolue, se rebelle voire l’intimide en devenant sexuée. Il ne le dit plus. Le premier référent est muet. La jeune fille peut en venir à se dire : « Je ne lui plait pas. Pourquoi ?... Parce que je suis trop grosse… ». C’est là un mécanisme entre d’autres.
Pour contrôler ces phénomènes qui la dépassent, l’adolescente va rechecher une norme (sociale, décrite plus bas) et mettre en place des stratégies de contrôle. Ce cocktail de phénomènes est souvent à l’origine de la mise en place de restrictions et d’un certain perfectionnisme, purisme, qui mèneront à court ou moyen terme au trouble alimentaire.

è Facteurs socio-culturels
Les stéréotypes sociaux participent activement à la restriction alimentaire : mode, canons de beauté, milieux sportifs ou artistiques, conditionnements psychologiques divers… Il est d’ailleurs intéressant de noter que les civilisations ne présentant pas ces critères ne développent pas les mêmes proportions de troubles alimentaires. Ces stéréotypes peuvent nourrir le perfectionnisme déjà latent de personnes souffrant de trouble alimentaire tout comme leur développement psychologique.
hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Twiggy

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Après les pin up, en 1960, les femmes androgynes apparaissent, phénomène qui s’accentue en 1970 (Birkin, Twiggy) dans un contexte féministe et revendicateur. Ce pic philosophique de la maigreur du début des années 70 est d’ailleurs confirmé par les chiffres des TCA qui montrent une diminution du nombre d’anorexiques (selon la définition stricte) de 60% pendant les années 1971-1987 à 42,3% pendant les années 1988-1996 alors que parallèlement les anorexie-boulimie augmentent (1). Ces chiffres indiquent également une tendance de la répartition des TCA à évoluer en fonction de l’esprit du temps.
Dans les années 80, la femme est active. Elle est sensée contrôler sa vie et son image.
Si l’influence sociale et culturelle ne provoque pas en elle-même un trouble alimentaire, elle y participe inévitablement et favorise la résolution d’un problème psychologique dans une désorganisation alimentaire.
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hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Ano2

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Notre société est une société d’image. Et l’image de la femme qui nous est proposée est mince, voire plus, représentation associée à un mode de vie valorisant et actif. Les images sont retouchées, les mannequins sont elles-mêmes d’ailleurs souvent anorexiques.
Les tailles des vêtements dans les magasins sont également en décalage par rapport à la réalité. Phénomène qui crée là encore frustration, sensation d’anormalité… Le souci essentiel est que la plupart des femmes ne peuvent atteindre ces critères. Il y a une part de génétique dans la morphologie ou la stature.
Il est par ailleurs étonnant de constater que culturellement, la relation particulière entre une femme et son poids s’installe très tôt. Statistiquement, les bébés de sexe féminin sont moins nourris que ceux de sexe masculin. La mentalité « régime et restriction » est très vite présente, car là où le garçons sont peu éduqués, on insiste très précocement sur l’attention qu’elles doivent porter à leur alimentation. Il y a déjà les prémisses d’une désorganisation alimentaire où satiété, besoins naturels sont déjà négligés ou absents.
En dehors du point de vue strict de l'alimentaire et de l'image, de manière plus psychologique et générale, la jeune fille ou la jeune femme est également victime d'un conditionnement, le même d'ailleurs que celui contre lequel les féministes montent régulièrement au créneau. quelques éléments de ces stéréotypes culturels, proprement judéo chrétiens :
- Les garçons ont le droit de prendre des risques, de faire des bêtises. Les filles doivent être dans la retenue, la raison et la précaution : anxiété et contrôle.
- Dans la vie relationnelle, le garçon a souvent le droit d'exposer, d'agir en fonction d ses besoins et émotions. La jeune fille est encouragée à la diplomatie, à s'effacer pour entretenir le lien familial : inhibiton et hyperempathie
A ces phénomènes culturels viennent s'ajouter des éléments contemporains : la femme travaille, participe activement à la vie économique tout en gardant ses prérogatives familiales (ménage, organisation...). Il y a un cumul dangereux qui vient augmenter la pression et l'excès de contrôle.
Aujourd’hui, la femme moderne doit être à la fois :
- indépendante (subvenir à ses besoins)
- forte (lutter contre le sexisme, professionnel et social)
- sensible (être à l'écoute)
- séduisante (correspondre aux canons de l'époque)
- active (manger vite)
- libérée (être gourmande et se faire plaisir)
- maman (cuisinière et nourricière)
- au centre du lien familial
- mince (produits allégés…)
- naturelle (manger des produits sains)
- diététique (consommer des produits équilibrés)
- maitresse de ses affects négatifs
- maîtresse de son corps (activité physique et sportive)
- maîtresse de son image (esthétique…)
Autre élément important, la femme moderne a également l’opportunité de modeler son corps de manière artificielle (chirurgie esthétique).
La femme moderne est sous contrôle : contrôle de sa vie, de soi, de son image, de son alimentation, de ses émotions, de son corps, de ses désirs, de sa liberté... Tout est contrôle : l'anorexie en est l'expression paroxystique.
Voici donc un réel et mic-mac identitaire qui favorise le développement de désordres alimentaires au gré de toutes ces informations contradictoires et de l’impossibilité bien entendu de s’y conformer intégralement.
(1) Selvini Palazzol et al. (1998, P. 23)


è Obsession :Une structure obsessionnelle peut participer à la construction de l'anorexie, obsession portée sur telle ou telle partie du corps par exemple, jusqu’à la dysmorphophobie.
Certains articles ou opinions réduisent l’anorexie à une dysmorphophobie. Ce point de vue est réducteur, mais les phénomènes de type obsessionnel sont à prendre en compte dans l’approche des TCA, anorexie et boulimie.
La dysmorphophobie est définie par des préoccupations excessives à propos d’un défaut corporel imaginaire ou minime. On la décrit également comme «un trouble du sentiment esthétique de l’image de soi ». On pourrait également risquer le terme d’ "hypochondrie de l’apparence" la dysmorphophobie pourrait concerner 2 à 3% de la population. A la différence d’une préoccupation « normale », la dysmorphophobie est irrationnelle et envahissante, obsessionnelle (par exemple : une personne anorexique, maigre, qui se trouve trop grosse).
Les craintes dysmorphophobiques sont fortement présentes à l’adolescence. Les changements corporels, la puberté, la sensibilité et l’environnement à cet age se prêtent à son développement. Ces préoccupations peuvent être liées au corps dans son intégralité (taille, poids, silhouette, attitude) ou à une partie isolée du corps (nez, acné sur le visage, dentition, pilosité présente ou absente, taille des organes génitaux pour les garçons, rondeurs au niveau du ventre, des cuisses, taille de la poitrine plus ou moins importante, ...).
Pour la plupart transitoires, certaines dysmorphobies se continuent et se développent, s’accompagnant de troubles anxieux (phobie scolaire, phobie sociale) ou de troubles alimentaires (anorexie, boulimie). L’image socio-culturelle du corps parfait, à laquelle l’adolescent est hyper réceptif participe également activement au développement de l’obsession : une confusion s’installe entre réalité et idéal, confusion que l’on rencontre dans l’anorexie à travers une image et une perception faussées du corps.
Environ 50% des personnes souffrant de dysmorphophobie ont conscience de l’irrationalité de leurs préoccupations. Les personnes souffrant de TCA font en général partie de l’autre moitié.
«Moi que la nature décevante a frustré de ses attraits, moi qu’elle a envoyé avant le temps dans le monde des vivants,difforme, inachevé, tout au plus à moitié fini, tellement estropié et contrefait que les chiens aboient quand je m’arrête près d’eux ! eh bien, moi, dans cette molle et languissante époque de paix, je n’ai d’autre plaisir , pour passer les heures, que d’épier mon ombre au soleil et de décrire ma propre difformité.» (Monologue de Richard III, Shakespeare)
Dans sa structure obsessionnelle, la dysmorphophobie participe aux TCA comme l’anorexie. Mais une démarche du bon sens, cognitive est la plupart inopérante car l’obsession est nécessaire à l’équilibre du sujet. L’obsession est le plus souvent un choix de «confort», un domaine «choisi» inconsciemment par le sujet plutôt que de subir des angoisses plus importantes. La focalisation sur un domaine particulier anesthésie d’autres problèmes. D’où la difficulté à faire entendre raison à des personnes qui mettraient en jeu leur santé mentale en reconnaissant l’irrationalité de leurs préoccupations. L’anorexie présente donc des composants de structure obsessionnelle, mais remettre l’anorexie en cause en « attaquant » l’obsession n’est guère souvent couronné de succès.


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è Confiance :comme tout trouble alimentaire, l'anorexie est à mettre en relation avec un défaut de confiance en soi. On peut parler de cause dans la mesure où le trouble anorexique devient un moyen (illusoire) de développer sentiment de contrôle, d'estime et de confiance en soi.
L’adolescence et plus particulièrement les années collège constituent une période ou l’adolescente peut avoir, en plus du chaos physiologique et psychologique de la puberté, à supporter des comportements extérieurs humiliants ou insultants. On retrouve assez fréquemment une baisse d’estime de soi dans cette période de la vie chez les personnes souffrant d'anorxie (voire des phénomènes de phobie scolaire en commorbidité avec la boulimie). C’est d’ailleurs souvent à cette époque que le régime devient un outil de renforcement de la confiance en soi, en réalité illusoire et trompeur :
hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Success

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w Face à un flot de phénomènes incontrôlables, le régime devient un moyen de reprendre le contrôle sur une partie de sa vie et donc d'augmenter le sentiment de confiance en soi (illusion temporaire). "Mes relations, mon corps, mes émotions m'échappent. Je recadre mon attention vers quelque chose que je peux contrôler : le poids."
L'estime de soi se construit sur une évaluation précise de ce que l'on est. Dans le cadre de l'anorexie, l'estime de soi tente de se construire dans un premier temps sur des critères assez flous, voire absolus. La personne anorexique est fréquemment installée dans une démarche de «tout ou rien », teintée de perfectionnisme, nécessairement déprimante et anxiogène. Le poids a un avantage anxiolitique en ce domaine : il se mesure, se quantifie, se planifie se contrôle et se constate. Les critères sont concrets. La balance est une occasion (illusoire) d'établir une évaluation de ce que l'on est à travers la mesure précise et indiscutable de la perte de poids : c’est d’ailleurs ce que l’on appelle illusion de contrôle.
Ce système « je manque de confiance – je fais un régime », dysfonctionnel, peut se retrouver dans de nombreux troubles alimentaires, à différents moments de la vie (difficultés professionnelles…). La focalisation sur le poids devient un moyen magique pour développer sentiment de contrôle, de compétence et ainsi estime puis confiance en soi.
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w Autant dans un milieu familial ayant des problèmes de poids que dans le milieu amical, l’adolescente peut trouver une satisfaction à être celle qui réussit à contrôler son poids, sorte d’héroïne des temps modernes capable de résister aux instincts animaux (faim, appétit…) mais aussi à la société de consommation. De même, dans un milieu où la perte de contrôle est fréquente (alcool, humeurs extrêmes, psychoses…), la personne souffrant d’anorexie peut ressentir plaisir et satisfaction à démontrer sa capacité à se contrôler à travers le trouble anorexique.
Il n’est d’ailleurs pas rare de trouver chez une personne anorexique, une fratrie ou des parents légèrement en surpoids, voire ayant (ou ayant eu) des soucis d’hyperphagie. Une atmosphère de défi ou de compétition (frère et sœur ayant mieux réussi scolairement par exemple) vient parfois renforcer cet aspect qui peut encourager la personne anorexique à marquer sa spécificité et à s’enfermer dans ce qu’elle considère comme sa réussite.
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è Contrôle et pouvoir :
Antigone, première anorexique célèbre (avant Twiggy, Kate Moss...)?
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"Voilà. Ces personnages vont vous jouer l'histoire d'Antigone. Antigone, c'est la petite maigre qui est assise là-bas, et qui ne dit rien. Elle regarde droit devant elle. Elle pense. Elle pense qu'elle va être Antigone tout-à-l'heure, qu'elle va surgir soudain de la maigre jeune fille noiraude et renfermée que personne ne prenait au sérieux dans la famille et se dresser seule en face du monde, seule en face de Créon, son oncle, qui est le roi. Elle pense qu'elle va mourir, qu'elle est jeune et qu'elle aussi, elle aurait bien aime vivre. Mais il n'y a rien à faire. Elle s'appelle Antigone et il va falloir qu'elle joue son rôle jusqu'au bout... Et, depuis que ce rideau s'est levé, elle sent qu'elle s'éloigne à une vitesse vertigineuse de sa sœur Ismène, qui bavarde et rit avec un jeune homme, de nous tous, qui sommes là bien tranquilles à la regarder, de nous qui n'avons pas à mourir ce soir..."
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è Sacrifice :
Des stratégies inconscientes et sacrificielles sont à l'origine de nombre d'anorexies. Mettre à jour ces processus systémiques et familiaux constitue une force thérapeutique de choix qui vient remettre en cause les rapports du sujet au monde qui l'entoure et recadre les fondements mêmes du trouble alimentaire.
La thérapie familiale systémique s'est développée aux U.S.A. dans les années 50. Elle s'est inspirée des données de la biologie, de la psychologie, de l'éthologie, de l'anthropologie, de la sociologie, de la cybernétique... À partir de ces sciences et de la pratique des cliniciens, l'idée est née de concevoir la famille comme un système dans lequel interagissent les éléments (les membres de la famille) et à partir duquel d'autres systèmes sont en résonance (école, travail, ...). La thérapie systémique a donné en France bon nombre de thérapies familiales, qui hélas ont perdu en chemin l'essence originelle de la démarche (notamment en terme de communication et de stratégie). L'école de Palo Alto, à l'origine de cette approche, évolue dans le cadre de ce que l'on désigne aujourd'hui comme une thérapie brêve stratégique. L'approche systémique et stratégique de l'anorexie permet de dégager des axes hautement pertinents dans le cadre de l'analyse du processus anorexique et des actions thérapeutiques à mettre en place.
Ce que l'on nomme Anorexie sacrificielle représente une grande quantité de problématiques : dans ce processus, un élément de la famille porte à elle seule le poids des difficultés de la famille, des dysfonctionnements du système en développant un trouble psychologique (anorexie ou autre).
Un aspect voisin du sacrifice, le bouc-émissaire est décrit, d'un point de vue général par Minuchin, dans la "famille psychosomatique" : "Cette famille est caractérisée par l'enchevêtrement relationnel entre les membres de la famille, entre les individus, entre générations, leur proximité excessive et l'intensité disproportionnée des interactions, la surprotection des uns par les autres, la rigidité, un manque d'adaptabilité tant à l'intérieur de l'univers familial que par rapport au monde extérieur, une incapacité à faire face aux crises, et enfin l'intolérance aux conflits, leur évitement et leur non résolution. Vue de l'extérieur, cette famille apparaît comme fonctionnant en circuit fermé, conformiste, arc-boutée sur des apparences de normalité, cherchant à donner au monde une impression d'harmonie, de bonheur, d'union parfaite entre ses membres. Mais dans ce cercle fermé, aucune critique ne peut être exprimée, et l'idée d'un conflit entre membres de la famille n'est pas pensable. Les parents, incapables de surmonter leurs difficultés conjugales, les transformeraient en difficultés parentales en y impliquant leurs enfants et en tentant d'en faire des alliées dans des coalitions plus ou moins stables. Du point de vue du groupe familial, l'anomalie d'un des membres focalise sur celui-ci la majorité des tensions intrafamiliales et la place en position de bouc émissaire, ce qui permet de renforcer la cohésion familiale menacée. Ce rôle de bouc émissaire favorise à son tour, par l'état de stress qu'il engendre, les troubles du comportement alimentaire."
On peut prendre différents exemples pour illustrer cette dimension sacrificielle :
w Une jeune adolescente évolue dans une famille où les parents ne s'entendent pas et projètent de se séparer. En se mettant en place, l'anorexie permet de déplacer le problème sur la jeune fille et ressoude le couple. De même, des parents divorcés, ne se parlant plus, vont recommencer à communiquer si leur fille développe un trouble alimentaire. Travaillant avec des jeunes filles anorexiques, je vois le plus souvent à la première consultation arriver la jeune fille mais aussi ses parents, famille soudée et idéale, orientée vers le même objectif. Quand la jeune fille va mieux reprend du poids, il n'y a plus que la mère qui vient, puis la jeune fille vient en bus. Le parents recommencent à se disputer... Si un travail thérapeutique n'a pas été fait, si l'adolescnte n'a pas pris conscience entre autres de cete dimansion sacrificielle, il y a de forts risques qu'elle reperde du poids, pour restaurer l'équilibre familial.
wL'anorexie peut également se révéler sacrificielle, dans une famille où la jeune fille se sent moins importante que les autres. Grâce au trouble, l'équilibre va s'établir. Tout milieu familial chaotique peut conduire à des conduites sacrificielles, entre autres anorexiques. J'ai par exemple travaillé avec une grande quantité d'enfants asthmatiques dont la maman était dépressive : quand son enfant fait une crise d'asthme, aucune mère au monde n'est encore dépressive (le temps de la crise).
Il ne s'agit pas là de stratégies conscientes, "faites exprès", de "cinéma". Ces conduites sacrificielles sont inconscientes et présentent une intention positive, quoique cela semble paradoxal : rétablir (ou établir) un équilibre familial jusque là aléatoire ou inadapté.
La conscientisation de cette stratégie sacrificielle est hautement thérapeutique. La personne ayant à souffrir d'anorexie est une adepte (voire une accroc) du contrôle. Elle pense contrôler son corps, son alimention, sa famille... Lui faire prendre conscience que ce n'est pas elle qui contrôle mais que ce sont les éléments (familiaux, systémiques) qui la contrôlent et décident de son devenir, l'aider à se rende compte qu'elle est l'instrument des difficultés des autres, non son propre maitre constitue une stratégie thérapeutique de choix, propre à remettre en cause les fondements initiaux du trouble. Les actes thérapeutiques visant à rétablir une communication adaptée au sein de la famille apportent un complèment à cette conscientisation.
L'anorexie sacrificielle est bien souvent le mode de mise en place du trouble. Aussi, si la personne se trouve au début du trouble et si l'on sait recadrer ces dysfontionnements peut-on obtenir un déblocage des symptômes et une amélioration rapide du trouble. Au fil du temps, l'anorexie sacrificielle va bien souvent se muer en anorexie abstinente (1) décrite également sur ce site.
(1) Nardone

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è Abstinence :
L'absinence dans l'anorexie consiste à mettre en place un système qui neutralise, anesthésie les émotions de peur qu'elles débordent, et d'obtenir grâce au trouble des bénéfices secondaires non négligeables.
Le terme "abstinent" est issu des travaux, entre autres de Nardone, directeur du Centre de Thérapie Stratégique d'Arezzo (Italie).
La personne anorexique est intelligente et hypersensible. Evoluant dans un contexte de contrôle, elle essaie de contrôler notamment ses émotions. Le terme « émotion » vient du latin e movere, qui veut dire sortir. Autant dire qu’essayer de contrôler une émotion (la garder, l’empêcher de sortir) constitue une gageure. Comme souvent, à l’hypersensibilité, s’ajoute un fonctionnement anxieux : discours catastrophiste, pensée dichotomique (en noir ou blanc), insatisfaction, insécurité, peur de l’échec… Système d’autant plus irrationnel que ces personnes, intelligentes, exigeantes et perfectionnistes réussissent bien en général. A titre d’exemple, je suis souvent étonné de voir venir à moi une personne squelettique, au discours autocritique voire auto flagellant, une estime de soi au ras des paquerettes, mais qui m’apprend qu’elle vient de réussir son concours de première année de médecine !
Bref la personne anorexique abstinente éprouve des émotions négatives, distordues, irrationnelles mais fortes. Elle découvre à un moment le bénéfice « miracle » de l’obsession : l’obsession permet de déplacer la totalité de l’attention vers autre chose que les émotions, domaine où le contrôle peut s’exprimer : le poids. Comme dans d’autres troubles, la focalisation sur le poids, l’abstinence, permet d’anesthésier les émotions gênantes ou tout ce qui peut être perturbant psychologiquement, émotions potentiellement débordantes, donc dangereuses.
Cet avantage est renforcé par d’autres bénéfices, appelés bénéfices secondaires :
w L’attention que la personne reçoit (évoqué par ailleurs)
w Le sentiment de réussir quelque chose de spécial, d’être au-dessus des autres (évoqué par ailleurs)
w La réorganisation familiale que l’anorexie provoque (évoqué par ailleurs)
w L'euphorie et confiance apportées par le sentiment de contrôle (évoqué par ailleurs)
w La production grâce au jeûne de toxines dont les effets sont proches des amphétamines ou de la cocaïne (évoqué par ailleurs).
w L'état psychologique et physiologique qui produit agitation et extrême énergie, inépuisable, à l’image de certaines toxicomanies (évoqué par ailleurs).
On constate à la lecture de ces bénéfices, que toute intervention de l’entourage, portant sur la nourriture ou témoignant d’une affection ou d’une attention particulière grâce à l’anorexie augmentera les bénéfices secondaires et encouragera le trouble à se continuer (voire se développer).
Pourquoi l’anorexie, abstinente, s’aggrave-t-elle le plus généralement ?Une anesthésie est temporaire. Pour relancer l’anesthésie, il faut nourrir constamment l’obsession, être dans le « toujours plus, jamais assez » sinon le risque est grand de se trouver dans quelque chose d’émotionnel. D’où l’évolution pondérale irrationnelle trouvée dans l’anorexie, sa nature extrême est insatisfaite (la satisfaction serait trop dangereuse). Les personnes anorexiques deviennent par ailleurs « accrocs » aux bénéfices secondaires.
Dès lors, si l’on sort de l’obsession, si l’on quitte la focalisation anorexique, il y a risque de se retrouver face à ces émotions et de perdre le contrôle ainsi que les bénéfices énoncés plus haut. C’est là une des difficultés de la thérapie de l’anorexie : déplacer le discours du poids vers l’univers des émotions, sans que la personne y voit une menace ou un danger, pour son intégrité ou la place qu’elle a obtenu de haute lutte. Prendre conscience que ce qui était sensé apporter protection et réalisation de soi est devenu une prison, voire un tombeau.
Une thérapie de ce type d’anorexie abstinente est un peu comme de jouer au chat et à la souris, l’anorexique courant à droite et à gauche (les kilos par ci, les calories par là), le thérapeute la poursuivant désespérément avec ses émotions et ses questions dérangeantes. C’est ainsi que nombre de personnes anorexiques usent quelques psychiatres avec dextérité et facilité et développent des capacités formidables (conscientes et inconscientes) à manipuler tout ce qui vient évoquer autre chose que que le sujet de choix : le poids. La thérapie de l’anorexie, pour être efficace, doit être éminemment stratégique(cela la rend également passionnante). Il est par contre difficile d’exposer les détails de ce type d’approche sur un site internet, car la souris peut lire ces lignes et le chat se trouver attrapé comme un gros malin au rendez-vous suivant.
Globalement, dans cette catégorisation abstinente de l’anorexie, les objectifs entre autres seront de réintroduire la vie émotionnelle pour que l'anesthésie ne soit plus nécessaire et de recadrer les relations pour que les bénéfices secondaires s’estompent.

è Corps et sens

Même si chaque individu présente bien entendu des caractéristiques différentes, quelques traits communs sont à dégager et entre autres un phénomène que l’on pourrait appeler « acorporalité ». Dans le dialogue avec une personne anorexique le langage non-verbal est rare (gestes, mimiques, … qui accompagnent la parole). S’ajoute à cette immobilité une raideur du bassin, absence du balancement que l’on retrouve habituellement dans la démarche féminine. Le corps est comme coupé en deux (rigidité du bas du corps). Cette « absence » est parfois décrite par des personnes souffrant d’anorexie, phénomène accentué par l’aménorrhée : asexualité donc, jusqu’à un corps momifié.

La vie sensorielle est également appauvrie. Le goût, l’odorat et le kinesthésique (toucher) sont en retrait. La seule utilisation de l’ouie et du visuel dans la communication provoque une augmentation de la distance relationnelle. Ce désinvestissement sensoriel en plus de l’ »acorporalité » rejoint les idées d’anesthésie des émotions et d’états dissociatifs décrits par ailleurs. De peur de ressentir des sensations désagréables, les personnes souffrant d’anorexie se « coupent » de la vie corporelle et sensorielle. Le corps est ressenti comme dangereux. L’attention portée sur celui-ci est négatif, localisé et spécifique (ventre trop rond, cuisses trop larges, poitrine trop proéminente…) Une démarche thérapeutique passera donc entre autres par une réhabilitation de ces mondes sensoriels et corporels.

è Anorexie et système

Une thérapie de l’anorexie se déroule sous certains aspects comme une partie d’échec. Elle est éminemment stratégique. Cette stratégie ne porte pas nécessairement son attention et son action sur le contenu du symptôme mais sur la fonction du symptôme à l’intérieur du système familial. Tout symptôme a une utilité et même une intention positive, trouve sa résolution dans un système. Lorsqu’une pathologie s’installe, c’est qu’une forme d’ »équilibre » est trouvée : le système pérennise le symptôme et le symptôme pérennise le système. Le contrôle est au centre de l’anorexie, contrôle établi par une personne au moyen du symptôme sur un système (système familial le plus souvent). D’où la difficulté de quitter le trouble : le système deviendrait chaotique ou dysfonctionnel aux yeux de la personne anorexique (inconsciemment, bien entendu, quoique ces enjeux sous-jacents émergent assez vite et consciemment lors d’entretiens).

Pour éclaircir ces aspects voici un exemple de système où l’anorexie se construit pour apporter un « équilibre » dans la relation familiale, exemple nécessairement stéréotypé.

La maman est anxieuse : la plainte officielle est construite autour de l’anorexie de sa fille. Mais une autre insatisfaction est latente : celle de ses relations avec son mari ou sa famille qui la conduisent à adopter un rôle de mère, de maîtresse de maison et non de femme en tant que telle. Elle est orientée vers le contrôle, jusqu’à des attitudes très intrusives envers les membres de la famille.

De manière interactive, le père adopte différents comportements :
- Il lâche prise progressivement, travailleur, absent. Il ne s’oppose pas aux intrusions de son épouse ni à ses reproches (relayés parfois par la jeune fille). Dévalorisé, présenté comme incompétent, il coupe progressivement la communication.
- Ou bien plus rarement, le père est autoritaire.
Dans les deux cas, pouvoir et autorité réels sont exercés par la maman. La petite fille est témoin de ces dysfonctionnements (voire prise à témoin). Elle est sage, serviable, bonne élève… pour aider sa maman et lui adoucir une vie difficile.

En grandissant la jeune fille va avoir deux options : rester petite fille pour renforcer sa maman dans son rôle de mère, ou grandir pour la protéger. Dans les deux cas il y a dysfonctionnement. Il n’est pas rare d’ailleurs de rencontrer un mélange des deux au contact d’une personne souffrant d’anorexie : l’impression d’échanger avec une petite fille qui parle comme une ménagère de 50 ans.

Des liens inadaptés se construisent donc dans la famille, avec une jeune fille qui contrôle et protège. L’anorexie vient ici garantir un certain équilibre familial :
- L’anorexie bloque le développement naturel, physique et psychologique de la jeune fille. Elle ne s’émancipe pas, conforte la mère dans son rôle, le couple parental n’est pas en danger (du moins immédiat).
- L’anorexie, comme décrit dans le chapitre consacré à l’anorexie sacrificielle focalise l’attention des parents en dehors de leurs propres problématiques.
- L’anorexie avec le temps, se mue souvent en colère envers ces dysfonctionnements familiaux (sorte de grève de la faim) ou du moins devient un témoin de ces difficultés.

Tout changement (comme le traitement de l’anorexie) vient mettre en péril cet équilibre, même s’il s’agit d’une homéostasie artificielle et dysfonctionnelle. C’est le nœud stratégique de la résolution du trouble. Recadrer le système, le réorganiser au-delà de ces inter-relations, d’influence et de protection, permet de créer un nouvel équilibre rendant le changement possible. Un des écueils fréquents des thérapies de l’anorexie est de mésestimer ce système, matrice essentielle du trouble.

boulimie:trouble alimentaire

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1-Définition et chiffres

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La boulimie est un trouble complexe, multi-factoriel qui se caractérise concrètement par des crises compulsives ou la prise alimentaire prend des proportions incontrôlables.

w 70% des boulimiques sont des jeunes filles ou des femmes.

w 10% des femmes sont touchées à un moment ou un autre par des périodes alimentaires compulsives.

w 70% des boulimiques ont un poids normal (« invisibilité » du trouble)

w 20 % des boulimiques souffrent d’une autre dépendance

Les critères diagnostiques de la boulimie (DSM IV, 1994)

Survenue récurrente de crises de boulimie. Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes :

- Absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances.

- Sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise

Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif.

Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois. L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.

Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale.

Il existe deux types de boulimie :

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w Type avec vomissement ou prise de purgatifs:pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.

w Type sans vomissements ni prises de purgatifs:pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d'autres comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.

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Avec ou sans vomissements – Réflexions personnelles
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Dans cet article, je parlerai d’hyperphagie pour la forme de boulimie sans stratégies d’élimination (vomissement, laxatif…) et de boulimie pour la boulimie accompagnée de stratégies d’élimination. La page sur le poids et le surpoids contient des ressources et renseignements concernant l’hyperphagie (50% des personnes en surpoids au moins présentent les critères de l’hyperphagie).
Je ne peux tout de même m’empêcher d’apporter une réflexion sur cette terminologie diagnostique. La boulimie avec vomissement constitue une évolution du phénomène boulimique. Les personnes boulimiques c’est-à-dire présentant des prises compulsives de nourriture ou bien des personnes anorexiques découvrent à un moment donné que vomir permet de contrôler le poids sans se priver des crises. Le vomissement n’est donc à ses débuts qu’une solution à la boulimie et à la peur de prendre du poids. Mais le vomissement devient assez vite un rituel et dans certains cas de plus en plus agréable, jusqu’à devenir même le plus grand plaisir, c’est-à-dire le phénomène recherché dont la prise de nourriture n’est plus qu’une étape. Il apparaît alors que ce n’est plus de la prise de nourriture qu’on ne peut plus se passer mais du vomissement qui devient le centre du trouble. D’une boulimie initiale, on glisse vers un Syndrome du vomissement (Nardone), sorte de « compulsion vomitive » ou la prise de nourriture et le poids deviennent des éléments secondaires à la faveur du vomissement lui-même.
Pour résumer, en matière de boulimie, on a donc trois sous-groupes définis, différents mais qui peuvent également constituer les étapes de l’évolution du trouble alimentaire chez une même personne :
1) Hyperphagie : prise compulsive de nourriture.
2) Boulimie :prise compulsive de nourriture et stratégies compensatoires pour ne pas prendre de poids (tendance anorexique)
3) Syndrome du vomissement : « mutation » de la boulimie vers une compulsion du vomissement.[/size]

FACTEURS ET AXES DE TRAVAIL

Au premier abord, la plainte de la personne souffrant de boulimie concerne essentiellement l'alimentaire, les vomissements, le poids... Ces sujets ont un rôle central, détiennent un presque monopole. La fonction du thérapeute est de favoriser le déplacement de l'attention et de la réflexion vers d'autres éléments structurels, générant le processus pathologique. C'est la résolution de ces problématiques "primairo-secondaires" qui permettra de dénouer le trouble.

"Un passant rencontre un autre homme, dans la rue. Celui-ci est à quatre pattes, sous un réverbère et semble chercher quelque chose.
- Que faites-vous ici, sous ce réverbère. Avez-vous un problème?
- J'ai perdu mes clefs, je les cherche.
Le passant décide d'aider l'homme et se met à quatre pattes pour chercher avec lui. Après quelques minutes de recherches infructueuses, commençant à sentir poindre un certaine lassitude ainsi que des douleurs dans les genoux, le passant demande à l'homme :
- Arrivez-vous à vous rappeler ce que vous avez fait et où vous étiez quand vous les avez perdues?
- J'étais là bas, répond l'homme, montrant le trottoir opposé, plongé dans la pénombre.
- Mais pourquoi vous acharnez-vous à chercher ici?
- Ici, c'est mieux, il y a de la lumière."

Le trouble alimentaire est généralement très sophistiqué dans sa structure, multifactoriel. Les degrés d'intervention sont donc multiples.

Quelques axes sont présentés ici et seront développés au fil du temps :

Adolescence et puberté

hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Ado

Une puberté précoce et/ou inattendue (donc souvent non-anticipée par la personne elle-même et le milieu familial) peut constituer un choc important chez une adolescente, à l'origine de troubles du comportement alimentaire. En devenant sexuée, l'adolescente s'expose à différentes perturbations, physiologiques et psychologiques et à un changement de statut, familial et social.

Nul besoin de posséder un doctorat en psychologie pour savoir que adolescence et puberté constituent des étapes importantes du devenir de tout être humain. Dans la genèse du trouble alimentaire, la puberté est souvent une étape importante, étape de perte de repères autant corporels que psychologiques. L’image se brouille.

La graisse pendant l'enfance est distribuée uniformément dans le corps, de manière harmonieuse. Un enfant peut être jugé mignon car présentant un physique « poupon ». A l'adolescence, la graisse vient se situer essentiellement sur le ventre, les cuisses et les fesses, zones sensibles aux effets des hormones (et s'organisant entre autres pour une future maternité). Le corps poupon se transforme en quelque chose de plus hétérogène. Le corps perçu se modifie et se fragmente.

De plus, les adolescentes au moment de la puberté prennent du poids plus vite qu'elles ne grandissent, augmentation bien plus importante que pour les garçons, désynchronisme qui peut accentuer l'intensité du mal-être. Cette évolution normale et naturelle peut être donc être perçue comme une mutation dangereuse et déstabilisante.

A cette insatisfaction corporelle, rendue réelle par la puberté et perçue comme ingrate se mêle aux premières relations sentimentales et donc à l’exigence de plaire : conflit entre « je suis moche » et «c’est nouveau et important pour moi de plaire ». Les changements hormonaux favorisent également une certaine instabilité émotionnelle dont des phénomènes d’impulsivité que l’on retrouve dans les compulsions alimentaires.

Le rôle de l’entourage est alors assez prépondérant. Le papa par exemple, est le premier référent masculin. Sa fille étant enfant, il lui disait peut-être souvent qu’elle était jolie. Mais elle évolue, se rebelle voire l’intimide en devenant sexuée. Il ne le dit plus. Le premier référent est muet. La jeune fille peut en venir à se dire : « Je ne lui plait pas. Pourquoi ?... Parce que je suis trop grosse… ». C’est là un mécanisme entre d’autres.

Pour contrôler ces phénomènes qui la dépassent, l’adolescente va rechecher une norme (sociale) et mettre en place des stratégies de contrôle. Ce cocktail de phénomènes décrit plus haut est souvent à l’origine de la mise en place de restrictions et d’un certain perfectionnisme, purisme, qui mèneront à court ou moyen terme au trouble alimentaire.

Perfectionnisme et boulimie

Le perfectionnisme est une donnée quasi omniprésente dans le cadre de la boulimie (prise alimentaire compulsive avec stratégies d’élimination). Elle est à mettre en inter-relation avec la confiance en soi, évoquée par ailleurs. Ce perfectionnisme est assez limité, dans le sens où il naît le plus souvent de manifestations anxieuses : peur du jugement, de la critique, de l’évaluation. Bref ce que l’on nomme anxiété de performance, plutôt la peur d’échouer que la volonté de réussir. Cette forme de perfectionnisme démontre une basse estime de soi puisqu’elle sous-entend que l’on est critiquable, défaillant.

Le milieu familial, en portant de l’importance à la réussite et à l’aspect corporel peut participer à ce phénomène. La perfection est souvent une préoccupation majeure : l’image doit être bonne, les comportements non-normatifs ou de perte de contrôle doivent être absents ou cachés. Il ne s’agit pas là encore d’être performant mais plutôt de ne pas montrer ce qui peut paraître défaillant ou jugé anormal.

Un modèle fréquent correspond à un couple parental ou la maman est effacée du point de vue de la communication ou de l’intellect, plus ou moins limitée à un statut nourricier et ménager. Le papa est présenté comme plus brillant, cultivé. Se noue une relation privilégiée père-fille d’où la maman est plus ou moins exclue. Cela peut même mener à une forme de concurrence mère-fille, où la jeune fille évolue sous la pression des exigences paternelles, une obligation d’être à la hauteur de ces attentes. Cette compétition mère-fille est d’autant plus développée si la maman elle-même rencontre des problèmes de poids ou des problèmes alimentaires.

Cette image de perfection est frappante en consultation. Bon nombre de thérapeutes surnomment d’ailleurs les personnes souffrant de boulimie : les « saintes ». Même pendant un entretien thérapeutique, elles sont dans le contrôle permanent de leur communication, de leur apparence, de l’image familiale, de leur vie affective et sexuelle. La seule exception ? Les crises de boulimie, perte de contrôle naturelle et inévitable vu le contexte, mais qui « fait tâche » dans ce tableau idyllique mais artificiel.

Ce perfectionnisme, ce niveau d’exigence entraînent une tension intérieure, un malaise et un mal-être qui seront calmés, ponctuellement par la prise alimentaire. Mais pour garder une image irréprochable, les crises vont être secrètes et les stratégies d’élimination vont venir préserver le contrôle de l’apparence physique. Le perfectionnisme est donc au centre de la problématique personnelle et familiale du sujet et donc au centre du trouble alimentaire et de son développement.

2-Contrôle et perte de contrôle

Dans tout domaine psychologique et à fortiori dans celui des troubles, alimentaires ou autres, il y a une règle élémentaire : « plus il aura contrôle, plus il aura perte de contrôle ». Le contrôle est illusoire (on appelle d’ailleurs cela « illusion de contrôle »). Installée, dans un système perfectionniste et exigeant, la personne souffrant de boulimie met en place des stratégies de contrôle de plus en plus sophistiquées. Il s’agit de contrôler l’incontrôlable, démarche infernale, condamnée à l’avance qui ne peut mener qu’à une surenchère. Le contrôle s’installe à différents niveaux transformant un trouble (la boulimie) en un véritable mode de vie. Quelques exemples :
- Pour un grand nombre, les crises sont planifiées, ritualisées : secret, horaires, contraintes, planification d’achat.
- Contrôle du poids, par la mise en place de stratégies d’élimination : vomissement, laxatif (20%)
- Contrôle des quantités, toujours importantes, pour garantir le vomissement.
- Tentatives de surveillance et de contrôle externes par l’entourage.
- Contrôle du poids par des périodes anorexiques (dans 50% des cas), de jeûne ou de sport à outrance.

Les stratégies de contrôle, réponses mises en place pour contrôler le trouble n’ont d’effet que de l’accentuer et de le chroniciser en créant un cercle vicieux sous la forme de l’alternance contrôle/perte de contrôle.

Restriction cognitive

Notre société est rationaliste, scientifique et trouve assez fréquemment sa satisfaction dans le contrôle de la réalité qui l’entoure. Il en est de même dans le domaine alimentaire. Face à des problèmes de poids (ou un risque ou une illusion de problème de poids), la stratégie n°1 consiste en la mise en place d’un contrôle de l’alimentation, à base de règles, de stéréotypes… Ainsi, les personnes que je côtoie dans des consultations portant sur les troubles alimentaires sont de véritables encyclopédies de diététique ambulantes, affirmant à tout vent et avec véhémence leurs règles alimentaires (discutables ou non) et présentant des croyances inébranlables dans ce domaine. Il est intéressant de noter que paradoxalement, plus il y a de certitudes et de règles, plus il y a trouble alimentaire. Cet aspect nourrit un principe assez général dans le domaine des troubles psychologiques (et donc également alimentaires) : plus il y a de contrôle, plus il y aura perte de contrôle. Cet aspect trouve une explication assez simple et nette : le naturel ne se contrôle pas. Et l’alimentation fait partie du naturel.

Il y a d'ailleurs un conte ancien qui relate comment la fourmi demanda au mille-pattes : « Pouvez-vous me dire comment vous arrivez si bien à marcher avec mille pattes ? Pouvez-vous m’expliquer comment vous pouvez les contrôler toutes en même temps ? » Le mille-pattes se mit à y réfléchir et ne put alors plus marcher.

Comment obtient-on un résultat opposé au résultat désiré? Les problèmes de poids (pour l’hyperphagie), ou la peur de prendre du poids (boulimie et anorexie), conduisent à la mise en place de croyances sur l’alimentation, croyances qui génèreront des comportement inadaptés. Sous contrôle, les choix alimentaires se fondent sur la régularité et la quantité au détriment de la nature de l’alimentation qui elle se fonde sur l’adaptabilité aux besoins du moment donc à la variabilité, au goût, à l’appétit et la notion de rassasiement ou de satiété.

Sous contrôle, l’alimentation ne se construit plus sur des informations internes mais sur des critères externes.

Alors, quel est le problème si on suit un régime et que l’on maigrit ?
Le problème essentiel est que, selon l’expression consacrée : « chassez le naturel, il revient au galop ». Le contrôle ou le régime s’inscrivent dans une première étape, phase volontariste ou le sujet fait abstraction de ses signaux internes du type goût, faim et satiété pour se conformer aux règles prescrites : il faut manger équilibré, il faut manger trois fois par jour, il faut manger ceci à midi et ceci le soir, … Pour supporter cet effort surhumain, le sujet met en place des rituels, évitements, interdictions absolues… Le système se rigidifie au détriment des rythmes naturels, des goûts, … L’extrémité de cet hyper-contrôle se révèle à travers l’anorexie, sorte de régime perpétuel.

A part les personnes se tournant vers l’anorexie, l’être humain n’apprécie guère les « il faut » ou « je dois », opérateurs modaux détestables. Un tabou est fait pour être transgressé.

Le premier tabou transgressé est celui de la quantité : la personne craque en mangeant en grande quantité des aliments autorisés. Mais la satisfaction n’est guère au rendez-vous (d’où les importantes quantités absorbées).

Le deuxième tabou transgressé est celui du goût (et de la charge calorique qui en général l’accompagne) : le sujet craque pour un aliment interdit, par goût. Et comme elle compte bien continuer le régime après cet accident, elle en consomme une grosse quantité. Chaque « craquage » comme disent les adolescents, est considéré et vécu comme le dernier c’est-à-dire avec une intensité comparable à l’enterrement d’une vie de garçon.

Ces aspects sont renforcés par le fait que des personnes ayant eu à subir les affres du contrôle ou du régime pendant un certain temps, n’ont plus ou peu de sensation de satiété. Ayant anesthésié ses sensations, le sujet ne sent donc plus (ou peu) si il a faim ou non, ce qui pose rapidement problème dans le cadre des troubles alimentaires. Cet aspect débouchera sur l’hyperphagie et la prise de poids ou la mise en place de stratégies d’élimination dans la boulimie ou l’anorexie-boulimie.

D’un point de vue psychologique, la présence des règles entraîne deux processus qui vont venir amplifier les phénomènes : frustration et culpabilité. Frustration face aux interdits, aux arbitraires du régime (draconien ou non) et puis culpabilité après la perte de contrôle. Il est d’ailleurs à noter que dans les troubles alimentaires, les émotions que sont frustration et culpabilité sont anesthésiées et calmées d’une manière précise et particulière : par la prise importante de nourriture. Nous avons là un beau cercle vicieux. En thérapie stratégique, on nomme ce type de phénomène tentatives de solutions qui rendent le problème encore plus complexe. Ou bien à la manière d’Erickson, on peut mettre en valeur cette faculté déroutante qu’a l’être humain, face à une difficulté, de mettre en place une stratégie et, si d’aventure elle n’apporte pas satisfaction, à reproduire inexorablement : faire «encore plus de la même chose». Si il n’y a pas de règle, il n’y a pas formation de ce cercle vicieux. Il n’est pas rare dans l’approche thérapeutique des troubles alimentaires de trouver la remise en cause de la restriction cognitive au centre de la résolution de la problématique, et que la moitié du travail soit constituée par cette déprogrammation du sujet qui peut dans certains cas suffire à résoudre le problème : "Vous voulez maigrir?... Et bien mangez ce que vous voulez, dans les quantités que vous voulez et au moment où vous le voulez!"Le problème est juste de se réinitialiser, de reformater le disque dur pour le débarrasser de ces programmes dysfonctionnels et inadaptés au bien-être.

Facteurs socio-culturels

Les stéréotypes sociaux participent activement à la restriction alimentaire : mode, canons de beauté, milieux sportifs ou artistiques, conditionnements psychologiques divers… Il est d’ailleurs intéressant de noter que les civilisations ne présentant pas ces critères ne développent pas les mêmes proportions de troubles alimentaires. Ces stéréotypes peuvent nourrir le perfectionnisme déjà latent de personnes souffrant de trouble alimentaire tout comme leur développement psychologique.

Après les pin up, en 1960, les femmes androgynes apparaissent, phénomène qui s’accentue en 1970 (Birkin, Twiggy) dans un contexte féministe et revendicateur. Ce pic philosophique de la maigreur du début des années 70 est d’ailleurs confirmé par les chiffres des TCA qui montrent une diminution du nombre d’anorexiques (selon la définition stricte) de 60% pendant les années 1971-1987 à 42,3% pendant les années 1988-1996 alors que parallèlement les anorexie-boulimie augmentent (1). Ces chiffres indiquent également une tendance de la répartition des TCA à évoluer en fonction de l’esprit du temps.

Dans les années 80, la femme est active. Elle est sensée contrôler sa vie et son image.

Si l’influence sociale et culturelle ne provoque pas en elle-même un trouble alimentaire, elle y participe inévitablement et favorise la résolution d’un problème psychologique dans une désorganisation alimentaire.
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hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Ano2

Notre société est une société d’image. Et l’image de la femme qui nous est proposée est mince, voire plus, représentation associée à un mode de vie valorisant et actif. Les images sont retouchées, les mannequins sont elles-mêmes d’ailleurs souvent anorexiques.

Les tailles des vêtements dans les magasins sont également en décalage par rapport à la réalité. Phénomène qui crée là encore frustration, sensation d’anormalité… Le souci essentiel est que la plupart des femmes ne peuvent atteindre ces critères. Il y a une part de génétique dans la morphologie ou la stature.

Il est par ailleurs étonnant de constater que culturellement, la relation particulière entre une femme et son poids s’installe très tôt. Statistiquement, les bébés de sexe féminin sont moins nourris que ceux de sexe masculin. La mentalité « régime et restriction » est très vite présente, car là où les garçons sont peu éduqués, on insiste très précocement sur l’attention qu’elles doivent porter à leur alimentation. Il y a déjà les prémisses d’une désorganisation alimentaire où satiété, besoins naturels sont déjà négligés ou absents.

En dehors du point de vue strict de l'alimentaire et de l'image, de manière plus psychologique et générale, la jeune fille ou la jeune femme est également victime d'un conditionnement, le même d'ailleurs que celui contre lequel les féministes montent régulièrement au créneau. Quelques éléments de ces stéréotypes culturels, proprement judéo chrétiens :
- Les garçons ont le droit de prendre des risques, de faire des bêtises. Les filles doivent être dans la retenue, la raison et la précaution : anxiété et contrôle.
- Dans la vie relationnelle, le garçon a souvent le droit d'exploser, d'agir en fonction de ses besoins et émotions. La jeune fille est encouragée à la diplomatie, à s'effacer pour entretenir le lien familial : inhibiton et hyperempathie

A ces phénomènes culturels viennent s'ajouter des éléments contemporains : la femme travaille, participe activement à la vie économique tout en gardant ses prérogatives familiales (ménage, organisation...). Il y a un cumul dangereux qui vient augmenter la pression et l'excès de contrôle.

Aujourd’hui, la femme moderne doit être à la fois :
- indépendante (subvenir à ses besoins)
- forte (lutter contre le sexisme, professionnel et social)
- sensible (être à l'écoute)
- séduisante (correspondre aux canons de l'époque)
- active (manger vite)
- libérée (être gourmande et se faire plaisir)
- maman (cuisinière et nourricière)
- au centre du lien familial
- mince (produits allégés…)
- naturelle (manger des produits sains)
- diététique (consommer des produits équilibrés)
- maitresse de ses affects négatifs
- maîtresse de son corps (activité physique et sportive)
- maîtresse de son image (esthétique…)

Autre élément important, la femme moderne a également l’opportunité de modeler son corps de manière artificielle (chirurgie esthétique).

La femme moderne est sous contrôle : contrôle de sa vie, de soi, de son image, de son alimentation, de ses émotions, de son corps, de ses désirs, de sa liberté... Tout est contrôle. La crise de boulimie s'inscrit à l'inverse, comme une soupape, en tant que perte de contrôle, moment où les multiples verrous sautent.

Voici donc un réel et mic-mac identitaire qui favorise le développement de désordres alimentaires au gré de toutes ces informations contradictoires et de l’impossibilité bien entendu de s’y conformer intégralement.

(1) Selvini Palazzol et al. (1998, P. 23)

Traumatismes

Des études fleurissent sur la commorbidité entre traumatismes et troubles alimentaires, notamment sur l’influence d’abus sexuels. Les rares études susceptibles d’être dignes d’intérêt, ne montrent pas un rapport indiscutable de cause à effet. Mais tout choc ou traumatisme est bien sur à prendre en compte, en raison de sa charge émotionnelle mais aussi de son rapport avec la mise en place du trouble alimentaire.

Des études fleurissent sur la commorbidité entre traumatismes et troubles alimentaires, notamment sur l’influence d’abus sexuels. Les rares études susceptibles d’être dignes d’intérêt, ne montrent pas un rapport indiscutable de cause à effet.

Quelques éléments (1) :

è Deux tiers environ des traumatismes sont des abus sexuels (dont la moitié environ de nature incestueuse). On entend par autre traumatisme : abus physique (coups répétés ou torture), négligence psychologique complète, l’abandon pendant l’enfance ou la perte d’un parent proche.

è Selon les études, 20 % des jeunes femmes souffrant d’un trouble alimentaire témoignent d’un abus sexuel, 8% d’un autre traumatisme. Mais ce pourcentage est également présent dans le cadre d’autres troubles psychologique. On ne peut qu’en déduire qu’un abus sexuel ou autre traumatisme est fortement psychogène, ce qui semble évident. Comparé à la population générale, le taux d’abus est plus important.

è Le taux d’abus sexuel semble être variable dans chaque catégorie de troubles alimentaires : anorexie (12%), anorexie-boulimie (25%), boulimiques (37%). On peut donc en déduire une relation entre présence d’un traumatisme et un type de pathologie alimentaire.

(1) Traumatismes et troubles du comportement alimentaire / Vanderlinden / satas

Rappelez-vous enfant
Rappelez-vous à quoi vous ressembliez quand vous étiez enfant. Rappelez-vous la façon dont vous parliez, comment vous vous sentiez. Ainsi vous vous souviendrez probablement de quelques-unes des expériences dans lesquelles un ami, tout aussi enfant que vous, a pu vous entraîner. Vous pourrez peut-être réentendre votre cœur dire non. Certains se rappelleront même le malaise qu’ils ont ressenti à l’idée de suivre cet ami. Pourtant, il nous est tous arrivé de le faire malgré tout.
Rappelez-vous votre adolescence. Là encore, sous l’influence des autres, vous vous êtes sûrement déjà retrouvé dan des situations que vous n’aviez pas consciemment désitées. Peut-être avez-vous posé des gestes que vous n’auriez jamais posés seul€, ou prononcé des paroles que vous avez rapidement regrettées. Vous pouvez, j’en suis certain, vous souvenir d’avoir suivi vos amis, malgré vos hésitations. Ne serait-ce qu’une seule fois, vous avez probablement été influencé€ par vos pairs, c’est tout à fait normal. Vous étiez jeune, vous n’aviez pas toute l’expérience que vous possédez aujourd’hui. Comme tous les enfants, jeunes et moins jeunes, vous aviez grand besoin des personnes qui vous entouraient.
Maintenant, grâce à l’expérience que vous avez acquise, vous saisissez mieux le sens des événements, vous voyez plus clair que lorsque vous étiez enfant. C’est également tout à fait normal.
Vous êtes plus éveillé€ qu’un enfant ; c’est pourquoi vous pouvez d’avantage vous faire confiance, faire confiance à cette petite voix qui parle en vous, faire confiance à ce que vous ressentez et à ce que vous voyez avant tout. Cela vous met d’avantage à l’abri de ce que les autres voudraient vous faire voir, vous faire ressentir ou vous entendre dire.
Ainsi, vous êtes en mesure de comprendre que, si un enfant a pu jadis vous persuader de poser des gestes que vous ne referiez probablement pas aujourd’hui, il est d’autant plus aisé pour une grande personne d’entraîner un enfant dans des aventures que seul un adulte peut désirer.
Miroirs magiques / D. Lamber / JCL editions

boulimie:trouble alimentaire (3)

3-Stress post-traumatique

Le stress post traumatique désigne une entité précise qui peut être présente et agissante dans un trouble alimentaire. Voici un présentation du TSPT (trouble du stress post –traumatique)

è Critères diagnostiques DSM IV.

Le TSPT découle selon le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) de l'exposition à un événement traumatique qui provoque chez l'individu de la peur, de la détresse ou de l'horreur. Ce trouble se manifeste par une réexpérience persistante de l'événement traumatique, des comportements d'évitement des stimuli associés au traumatisme, un émoussement de la réactivité générale et un état d'hyperactivité neurovégétative.

A) La personne a été exposée à un événement traumatique au cours duquel les deux critères suivants étaient présents:
1. la personne a été exposée, témoin ou confrontée à un ou des événements qui ont impliqués la mort ou menace de mort, ou de blessures graves ou une menace à son intégrité physique ou à celle d'autrui.
2. la réaction de la personne impliquait une peur intense, de la détresse ou de l'horreur.

B) L'événement traumatique est revécu de façon persistante, d'une ou plusieurs des façons suivantes:
1. souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement incluant des images, pensées, perceptions;
2. rêves répétitifs et pénibles de l'événement;
3. impression ou agissement soudain comme si l'événement traumatique se reproduisait;
4. intense détresse psychologique lors de l'exposition à des stimuli internes ou externes ressemblant à un aspect du traumatisme ou symbolisant celui-ci;
5. réactivité physiologique lors de l'exposition à des stimuli internes ou externes ressemblant à un aspect du traumatisme ou le symbolisant.

C) Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (non présent avant le trauma) qui s'expriment par trois ou plus des symptômes suivants:
1. efforts pour éviter les pensées, sentiments ou conversations associés au traumatisme;
2. efforts pour éviter les activités, endroits ou gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme;
3. incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme;
4. réduction nette de l'intérêt ou de la participation pour des activités de valeur significative;
5. sentiment de détachement ou de devenir étranger par rapport aux autres;
6. restriction des affects (ex.: Incapacité de ressentir des sentiments amoureux);
7. sentiment que l'avenir est 'bouché', que sa vie ne pourra plus se dérouler normalement.

D) La personne présente deux ou plusieurs symptômes persistants traduisant une hyperactivité neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme):
1. difficultés à s'endormir ou sommeil interrompu;
2. irritabilité ou accès de colère;
3. difficultés de concentration;
4. hypervigilance;
5. réaction de sursaut exagérée.

E) Les symptômes B, C et D sont présents durant au moins 1 mois.

F) Le problème entraîne une détresse cliniquement significative ou un dysfonctionnement au niveau social, professionnel ou dans un autre domaine de fonctionnement important.

è Facteurs d'élaboration .

hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Spt

Vulnérabilité biologique

Certains individus ont une hypersensibilité naturelle aux stresseurs (entre autres, hypersécrétion de noradrénaline).

Conditionnement interne et externe

Chez certains individus se mettent alors en place des automatismes :
- Externes : réponse anxieuse à des stimuli externes rappelant le traumatisme
- Internes : réponse anxieuse à des manifestations physiologiques d'émotion, d'anxiété (trouble panique...)

Sensibilisation - Hypervigilance

Après un traumatisme, la personne souffrant de stress post traumatique va mettre en place un système d'hypervigilance, orientée vers un danger éventuel et enchaîner ainsi les "fausses alarmes" (crises de panique, angoisse...)

Schémas de danger inconscients

Se met donc en place un seuil élevé d'intolérance à des dangers potentiels, réctivé par des faits de la vie courante, mais aussi des flash back répétés. Installé, le TSPT se chronicise.

Attribution des causes

- Interne : dans de nombreux cas, les victimes s'attribuent la responsabilité des causes de l'événement. Culpabilité, baisse de l'estime de soi.
- Externe : dans d'autres cas, les causes sont attribuées au monde extérieur. Baisse de la sécurisation.

Force du traumatisme

C'est en général plus la force de la menace perçue que celle de la menace réelle qui décide qui décide de l'installation du TSPT.

Valeurs et désillusion

Les personnes pensant le monde juste, stable et sécurisé développeront de manière plus fréquente un TSPT. Le traumatisme représente une rupture totale avec le monde dans lequel ils pensaient évoluer.

è Dissociation .

Les phénomènes de dissociation, s'ils sont présents dans un TSPT sont prépondérants dans sa génèse et donc sa prise en charge. Par dissociation, on entend les processus auxquels la personne fait appel pour se dissocier du traumatisme, mais qui, s'ils sont naturels n'en remplissent pas pour autant l'effet escompté (soulager la personne). La nature inconsciente de ces dissociations en font un sujet de choix de l'hypnose ericksonienne.

1) Amnésie: des troubles de la mémoire sont souvent à constater chez des personnes souffrant de TSPT, amnésies partielles ou totales. L'amnésie a été à un moment donné la seule solution de survie, pour se défendre des souvenirs resurgents du vécu traumatique.

Il est également à noter dans le cadre de l'amnésie que bien souvent elle n'est pas sélective : c'est tout une période, de manière globale qui est oubliée, souvenirs positifs y compris.

2) Mémoire, concentration :

Des troubles de la concentration, de la mémoire sont également à relever dans le cadre du TSPT.

3) Détachement, déconnexion de la réalité et autres :

Est également à observer un retrait psychologique par rapport au monde extérieur et aux affects désagréables qu'il peut représenter. Si là encore, il s'agit d'une solution inconsciente de survie, il peut en résulter un malentendu relationnel du à l'impression de désintérêt ou de froideur qui peut être donnée et ainsi un non-tissage de liens relationnels, une absence de communication...

Si ces phénomènes de dissociation ont tout d'abord leur utilité, le danger résulte dans leur chronicisation, leur automatisation. Cette tendance à se déconnecter peut d'ailleurs s'étendre à d'autres événements générateurs d'anxiété. C'est d'ailleurs ainsi que l'on trouve des schémas qui se reproduisent, ou des personnes qui par exemple subissent des viols répétés sans réaction de défense ou de communication externe. La dissociation correspond ici à une extinction des expériences émotionnelles et sensorielles liées à l'état.

è Flash-backs - cauchemars et autres - Phénomènes associatifs .

Les victimes de TSPT rapportent souvent des cauchemars à répétition, des souvenirs indésirables ou des images récurrentes du traumatisme. Ces flash back constituent en fait une réponse inconsciente à un stimulus directement ou indirectement lié au traumatisme. On a donc ici des phénomènes plutôt associatifs : selon un mode de conditionnement classique, le sujet se retrouve plongé dans le traumatisme premier. Phénomène participant au développement anxieux, le rapport entre le stimulus de la vie réelle et le flash back peut être difficile à identifier (ex : pot d'échappement qui pétarade et renvoie à une fusillade...). Une simple odeur, ancrage très puissant peut par exemple suffire.

Ces flash back peuvent être interprétés comme une tentative inconsciente de se désensibiliser à la situation traumatique, stratégie qui, à l'image des phénomène dissociatifs, n'a que peu de chance d'aboutir.

On peut également envisager qu'au moment des cauchemars, l'inconscient veuille "classer le dossier" (ce qu'il fait normalement pendant la nuit) mais n'y parvienne pas, étant donné la force traumatique du "dossier" en question.

Etats dissociatifs

è Dissociation et parties.
Une des notions à aborder dans l’approche des troubles alimentaires concerne les états dissociatifs. Les phénomènes dissociatifs sont présents chez chacun de nous : quand un refrain nous vient inconscient, lorsque l’on rêve ou lorsque l’on est absorbé par une activité par exemple. Mais au-delà d’un certain seuil, les mécanismes de l’individu mettent en place la dissociation pour échapper à une réalité. Par exemple, un enfant s’absorbera dans un film à la télé pour échapper à une scène de ménage ou de violence de ses parents. Même si les troubles alimentaires ne sont pas classés dans les troubles dissociatifs, le phénomène de dissociation y joue un grand rôle, générant ou chronicisant le trouble.
Voici un panorama des phénomènes dissociatifs (M. Phillips / Psychothérapie des états dissociatifs / Satas)
hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Dissociation

hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Dissociation

Ces parties traitant du traumatisme apportent nécessairement des informations sur la genèse et la remise en cause d’un trouble alimentaire. Leur intérêt est également de mettre en évidence une conséquence du vécu traumatique qui semble importante dans l’approche du trouble : les phénomènes dissociatifs.
Comment se mettent en place des phénomènes dissociatifs inadaptés au bien-être ?
Ce processus est issu d’une desynchronie : le système cognitif qui permet de traiter l’information (de réfléchir, rationaliser, conceptualiser ce que nous vivons…) met quelques années à structurer (on parle par exemple de l’ »age de raison », à 7 ans parait-il). Par contre le système des émotions fonctionne dès la naissance. Ainsi, un jeune enfant ne va pas avoir tous les moyens d’un adulte pour s’adapter à la réalité qu’il est en train de vivre. Face à un traumatisme, il va se paralyser (« comme un petit animal »). Le rythme alimentaire va être un des seuls éléments sur lequel le jeune enfant va pouvoir influer. On retrouve ces deux éléments dans le trouble alimentaire, moment ou le temps s’arrête et ou le rythme alimentaire s’intensifie. Un conditionnement s’est mis en place : certaines situations, stimuli divers vont provoquer état dissociatif et crise boulimique, entre autres.

La dissociation constitue donc une stratégie mentale d’évitement : « la réalité est difficile, je me coupe de la réalité ». Une partie de la personne se déconnecte, phénomène qui peut par exemple se mettre en place pendant une période de stress chronique ou une situation traumatique. On retrouve fréquemment ce modèle des parties dans les troubles alimentaires avec des propos de type : « C’est comme si une partie de moi… ». Nous possédons tous des parties qui forment en inter-relation ce que nous sommes. Il y a dissociation quand des parties se scindent, ne communiquent plus ou moins avec le reste de la personne et la réalité qui l’entoure. La difficulté et l’échec des thérapies des addictions ou des troubles alimentaires résident entre autres dans le fait qu’en thérapie, on dialogue avec la partie de la personne ouverte au changement, non avec celle qui s’y oppose ou du moins traîne les pieds. De même, les stratégies conscientes (dont les régimes pour les hyperphages) s’adressent à la partie qui émerge non à la partie à l’origine du problème. Et si un changement alimentaire sous forme de contrôle cognitif, de restriction se met en place, c‘est au mépris de cette partie immergée et donc au détriment de l’équilibre de la personne. Cela ne peut donc être que difficilement stable et durable.

èIntention positive, parties et recadrage.

Une étape importante dans la résolution d’un trouble du type boulimie est la mutation cognitive qui concerne le symptôme. Tout comportement a une fonction en lui-même et est orienté vers une intention positive. On met en place un comportement ou une compulsion à un moment où, pour s’adapter à la réalité de ce que l’on vit, on n’a pas de meilleure solution à disposition. La boulimie par exemple fait généralement horreur à la personne qui en souffre. Elle est donc souvent assez loin de considérer un fondement positif au phénomène.

On peut considérer l'être humain comme une boule aux multiples facettes. Ces facettes, parties existent et évoluent en inter-relation pour construire et développer une personnalité. Comme expliqué plus haut, le trouble alimentaire s'accompagne de phénomènes dissociatifs. La partie "boulimique" est dissociée des autres parties de la personnalité. C'est pour cela qu'on entend souvent, dans le cadre des comportements alimentaires, des réflexions du type : "C'est comme si une partie de moi...", "je deviens quelqu'un d'autre"... La partie est dissociée, donc incontrôlable et inaccessible. Reconnaître une intention positive à la partie qui met en place la boulimie, c’est l’accepter, l’intégrer c’est-à-dire la réassocier. Si il n’y a plus mise à l’écart, dissociation, un dialogue devient possible. On peut alors réintroduire ou construire un dialogue interne entre les différentes parties et la construction de nouvelles solutions.

Dans de nombreux cas, la dissociation pérennise, entretient le trouble et crée la difficulté thérapeutique : on ne communique pas ou peu avec la partie concernée, possédant les solutions. Rétablir le contact avec la « partie boulimique » suffit souvent à résoudre le trouble. « Reconstruite », en contact avec sa totale intégrité, la personne trouve en elle les moyens et ressources de remettre en cause le trouble, de générer de nouvelles solutions respectant l’intention positive de départ mais adaptées au bien-être (ce que l'on nomme recadrage). L’hypnose ericksonienne est un outil privilégié de cette reconstruction et de ce changement. Le conscient en recul, on a accès à ces parties inconscientes, on peut les mobiliser et les guider en leur offrant les outils de cette restructuration interne.

Anesthésie et/ou engourdissement des émotions

Tout thérapeute qui se respecte ayant travaillé sur des structures obsessionnelles sait ne pas « tomber dans le panneau » de l’obsession. La focalisation sur un sujet a pour vocation principale de neutraliser d’autres problèmes qui seraient plus déstabilisants. Il ne s’agit pas ici de dire que la personne fait « exprès », mais qu’elle a mis en place une stratégie inconsciente de défense. La crise de boulimie et d’un point de vue général, le trouble alimentaire constituent souvent un anesthésiant d’affects négatifs. Plutôt que de se laisser déborder par tristesse, anxiété, colère, ennui, angoisse de séparation … une partie de la personne préfère se focaliser sur l’alimentaire (on aborde ici les phénomènes dissociatifs évoqués dans un autre paragraphe). Le moment de la crise est d’ailleurs présenté comme un moment de calme, d’engourdissement… Les émotions négatives et plus particulièrement la peur qu’elles viennent à déborder sont fréquemment un déclencheur de la crise et du trouble alimentaire. Le top dans ce domaine est la personne souffrant de TCA qui trouve le moyen, même dans un échange psychothérapeutique, de glisser systématiquement vers un problème de kilos, neutralisant ainsi ce qui pourrait la submerger (mais en même temps, interdisant l’accès au véritable problème et à sa résolution).

Auto-agressivité

èBoulimie et comportements auto-agressifs.

Au contact de personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire, on relève fréquemment la présence simultanée de comportements auto-agressifs. Certaines études (Vanderlinden) constatent par exemple la présence dans 50% des cas de comportements auto-agressifs chez des personnes boulimiques.

Les anorexiques qui privent leur corps ou les boulimiques qui le purgent abusivement peuvent être considérées comme des personnes qui attaquent leur corps. Cet axe, entre autres, ouvre des perspectives thérapeutiques, d’autant plus que ces comportements sont peu observés ou identifiés dans le cadre de la boulimie.

èLes critères de l’auto-agression .

- La majeure partie des personnes qui s’auto-agressent ne ressent pas ou peu de douleur.
- Les auto-agressions sont liées à plusieurs émotions en même temps (à part la colère pour les coups et la nervosité pour le grattage).
- L’auto-agression est présentée comme incontrôlable.

èLes différentes fonctions de l’auto-agression(1) .

hyperphagie:trouble alimentaire 3 + autres??? Automutil

(1) (Traumatismes et troubles du comportement alimentaire / Vanderlinden / Satas)

Séparation et dépendance

Présent à des degrés divers dans la boulimie, l’angoisse de séparation est définie arbitrairement comme survenant avant l’age de 18 ans. Mais ses caractéristiques essentielles peuvent se prolonger, évoluer et se rencontrer chez l’adulte, entre autres avec la personnalité dépendante. Dans certains cas, ces deux entités participent à la construction d'un trouble alimentaire.

èL’angoisse de séparation : outil nécessaire du développement de l’enfant .

Avant d’aborder le trouble Angoisse de séparation, il convient de décrire ce que l’on nomme Angoisse de séparation développementale : l’angoisse de séparation est un repère fondamental et nécessaire dans le développement d’un enfant. Il est le révélateur de l’attachement :

- Deux premiers mois : le bébé recherche les stimulations sensorielles, qui l’apaisent.

- Trois à six mois : peur de la solitude. Le nourrisson est apaisé par une présence, quelle qu’elle soit.

- A six, sept mois : l’attachement se personnalise, devient sélectif. Il y a les familiers qui apaisent et les étrangers qui inquiètent ou font peur.

L’angoisse de séparation développementale est donc une étape importante, dans le sens où elle permet et révèle de nouvelles compétences :

- Discrimination, capacité de comparaison

- Différenciation, personnalisation des réponses émotionnelles selon la situation et les informations perçues.

- L’attachement met en place un réseau de stabilité, de confiance qui stimulent l’envie de découverte à partir de la base maintenant connue et différenciée.

Différence avec le trouble Angoisse de séparation, traité plus loin, l’angoisse de séparation développementale va disparaître peu à peu. A 18 mois, les séparations vont être mieux tolérées : la maman ou la figure d’attachement va rester réelle, vivante, bien qu’absente, grâce à une représentation mentale qui s’élabore.

Ainsi peuvent s’enchaîner, développement des compétences sociales, accès à la culture, aux divers apprentissages jusqu’à la conquête de l’autonomie.

L’angoisse de séparation développementale est donc la première étape, naturelle et nécessaire de tout apprentissage.

èL’angoisse de séparation en tant que trouble .

Anxiété excessive lorsque l’enfant ou l’adolescent est séparé des personnes auxquelles il est attaché.

Trois séries de signes (Mouren-Simeoni et coll.) :

1) Détresse

Détresse (pleurs, colères, angoisses jusqu’au trouble panique) lors de la séparation, pour le jeune enfant mais aussi lorsque la séparation est imminente lorsque l’enfant peut anticiper, prévoir ou appréhender.

Selon l’âge, les manifestations somatiques sont diverses :

- chez l’enfant : nausées, maux de tête, maux d’estomac

- chez l’adolescent : palpitations, tremblement, sensations d’évanouissement, gêne ou oppression respiratoire, …

L’accessibilité aux proches et surtout à la mère est le souci de chaque instant. Les enfants restent au plus proche de leur mère ou prennent régulièrement et systématiquement des informations sur sa présence.

Conséquemment, l’enfant paraît souvent capricieux, exclusif ou colérique mais peut également, par peur de la séparation adopter une attitude sérieuse, obéissante, toujours tournée vers le plaisir de l’entourage.

2) Rumination, préoccupations morbides

Les craintes de l’enfant portent essentiellement sur sa famille ou sur lui-même (maladies, accidents, agressions, rapt, terreurs nocturnes tournant autour de la séparation, de la mort…).

Ces peurs peuvent, avec l’adolescence se transformer en obsessions ou prendre la forme d’une anxiété généralisée, plus diffuse mais souvent morbide.

3) Nostalgie et désir de réunion familiale

Malaise lors de l’éloignement, pensée obnubilée par des images de retrouvailles, …

Schématiques, ces trois séries de signe sont bien sûr présentes à des degrés divers selon l’enfant. De manière constante et diffuse, de manière sporadique mais aigüe, le trouble angoisse de séparation peut prendre de nombreux visages.

èAngoisse de séparation selon le DSM III-R.

A. Anxiété excessive concernant la séparation d’avec les personnes auxquelles l’enfant est attaché, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :

(1) Peur irréaliste et persistante d’un danger possible menaçant les personnes auxquelles l’enfant est principalement attaché, ou peur que celles-ci partent sans revenir.

(2) Peur irréaliste et persistante qu’une catastrophe imminente ne sépare l’enfant d’une des personnes auxquelles il est principalement attaché : par exemple, l’enfant va se perdre, être kidnappé, victime d’un accident…

(3) Réticence persistante ou refus d’aller à l’école afin de rester à la maison ou auprès des personnelles auxquelles il est principalement attaché.

(4) Réticence persistante ou refus d’aller dormir sans être près d’une personne à laquelle il est principalement attaché, ou d’aller dormir en dehors de la maison.

(5) Evite systématiquement de rester seul à la maison, notamment s’agrippe et suit comme une ombre les personnes auxquelles il est principalement attaché.

(6) Rêves angoissants répétés à thème de séparation.

(7) Plaintes somatiques (par exemple : maux de tête, douleurs abdominales, nausées, vomissements) très souvent les jours d’école,, ou en d’autres occasions quand il y a anticipation d’une séparation d’avec les personnes auxquelles l’enfant est particulièrement attaché.

(8) Signes ou plaintes répétitives d’une angoisse extrême lors d’une séparation anticipée de la maison ou d’avec une personne à laquelle l’enfant est principalement attaché. Par exemple : crises de colère ou pleurs, demandes pressantes aux parents de ne pas partir.

(9) Plaintes à répétition, témoignant d’une angoisse extrême quand l’enfant est séparé de la maison ou d’avec les personnes auxquelles il est principalement attaché. Par exemple : veut retourner à la maison, a besoin d’appeler les parents quand ceux-ci s’absentent ou quand il n’est pas à la maison.

B. Durée de la perturbation : au moins deux semaines

C. Survenue avant l’âge de dix-huit ans

D. Ne survient pas exclusivement au cours de l’évolution d’un trouble envahissant du développement ou d’un trouble psychotique.
On constate une forte angoisse de séparation entre autres chez les personnes souffrant de boulimie et en age de s'autonomiser, qui partent faire des études, trouvent un travail ou s'installent en couple. La personne a quitté le système mais en souffre. La compétition se continue à distance et les crises peuvent être également un moyen indirect pour certaines de retrouver un contact avec la famille nourricière ou de la contrôler à distance (lorsque le trouble est connu). Les crises peuvent également constituer un moyen de se replonger dans ce système auquel elles pensent avec nostalgie et dont le trouble alimentaire constitue une réminiscence. L'angoisse peut être également générée par la séparation du père et du foyer si il y avait une atmosphère de concurrence mère-fille. La jeune fille n'est plus au contact de son père, ne contrôle plus la situation de rivalité.

è Personnalité dépendante .